Неонатолог

Представьте, что новорождённый — это маленький космонавт, который только что приземлился с другой планеты. Девять месяцев он жил в особых условиях: тепло, темно, всё питание поступало само, лёгкие не работали. И вдруг — яркий свет, холодный воздух, первый вдох, первый крик. Каждая система организма должна заработать самостоятельно за несколько секунд. Это огромный стресс для любого живого существа — даже самого здорового.

Неонатолог — это врач, который специализируется именно на этом переходном периоде. Он наблюдает новорождённых с момента рождения до 28 дней жизни — этот период называется неонатальным. Неонатолог присутствует в родильном зале, оценивает состояние малыша сразу после появления на свет, выявляет отклонения и лечит болезни, характерные именно для этого хрупкого возраста. Особая зона его работы — недоношенные дети (родившиеся раньше срока) и новорождённые с тяжёлыми состояниями, которые нуждаются в интенсивной помощи.

Когда нужен неонатолог

Неонатолог — это не тот врач, к которому записываются заранее. Он приходит к вашему ребёнку сам — в родильном зале. Но важно понимать, в каких ситуациях его роль особенно важна, и при каких признаках у новорождённого нужно немедленно обращаться к специалисту.

Когда неонатолог обязательно присутствует при родах

Врач по болезням новорождённых всегда находится рядом в следующих ситуациях:

• Преждевременные роды — роды до 37-й недели беременности
• Многоплодная беременность — рождение двойни, тройни
• Кесарево сечение — плановое или экстренное
• Обвитие пуповиной вокруг шеи ребёнка
• Тяжёлая асфиксия в родах — нехватка кислорода во время рождения
• Мекониальные воды — когда ребёнок вдохнул первородный кал ещё до рождения
• Тяжёлые болезни матери во время беременности — диабет, преэклампсия (высокое давление при беременности), инфекции
• Подозрение на врождённые пороки у плода по данным УЗИ
• Резус-конфликт — несовместимость групп крови матери и ребёнка

Тревожные признаки у новорождённого — немедленно сообщите врачу

Если вы замечаете у своего малыша что-то из следующего — не ждите, сразу говорите медицинскому персоналу или вызывайте врача:

• Синюшность или бледность кожи — особенно губ и кончиков пальцев
• Затруднённое дыхание — ребёнок дышит часто, поверхностно, с втяжением межрёберных промежутков или с хрипами
• Желтушность — пожелтение кожи и белков глаз, появившееся в первые сутки или нарастающее очень быстро
• Отказ от кормления — ребёнок не берёт грудь или бутылочку, не глотает
• Вялость и слабость — малыш почти не двигается, не реагирует на прикосновения и звуки
• Судороги — подёргивания, дрожание конечностей, закатывание глаз
• Высокая температура — выше 38°C у новорождённого всегда серьёзный сигнал
• Рвота фонтаном — особенно многократная
• Вздутый и напряжённый живот
• Отсутствие стула в течение первых двух суток
• Пуповинный остаток покраснел, отекает или из него выделяется гной

Когда желтуха новорождённого — это норма, а когда опасность?

Лёгкое пожелтение кожи на 3–5 день жизни встречается у большинства малышей — это физиологическая желтуха, она проходит самостоятельно к 10–14 дню. Опасна желтуха, которая появилась в первые 24 часа жизни, нарастает быстро, сопровождается вялостью или сохраняется дольше двух недель. В таких случаях неонатолог назначает лечение — фототерапию (облучение специальной лампой).

Плановые осмотры новорождённого

Даже если малыш родился здоровым, неонатолог осматривает его каждый день в роддоме.

Стандартные осмотры новорождённого:

• В родильном зале — сразу после рождения; оценка по шкале Апгар (первичная оценка состояния малыша по пяти критериям: дыхание, сердцебиение, цвет кожи, рефлексы, мышечный тонус)
• Ежедневно в роддоме — контроль состояния, веса, пуповинного остатка, кормления
• Неонатальный скрининг — анализ из пятки на 5 тяжёлых наследственных болезней; проводится на 4–5 день жизни
• Аудиоскрининг — проверка слуха специальным прибором; до выписки из роддома
• При выписке — итоговый осмотр с рекомендациями педиатру

Какие болезни и состояния лечит неонатолог

Врач по болезням новорождённых занимается состояниями, которые характерны исключительно для первых четырёх недель жизни. Одни из них — лёгкие и проходят сами, другие — серьёзные и требуют интенсивного лечения.

Состояния, связанные с недоношенностью

Недоношенный ребёнок — родившийся до 37 недели — особенно уязвим, потому что его органы ещё не успели полностью созреть.

• РДС — респираторный дистресс-синдром новорождённых — нарушение дыхания из-за нехватки сурфактанта (особого вещества, удерживающего лёгкие от слипания); самая частая причина смерти недоношенных без лечения
• Апноэ недоношенных — периодические остановки дыхания у недоношенного малыша; требует мониторинга и при необходимости — медикаментозного лечения
• НЭК — некротизирующий энтероколит — тяжёлое воспаление стенки кишечника у недоношенных; опасное для жизни состояние
• Ретинопатия недоношенных — нарушение развития сосудов сетчатки глаза у недоношенных детей; без лечения может привести к слепоте
• ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние — кровоизлияние в полости мозга у недоношенных; требует нейрохирургического наблюдения
• Открытый артериальный проток — сосуд, который у доношенных детей закрывается сразу после рождения, у недоношенных может оставаться открытым и нарушать кровообращение
• Анемия недоношенных — снижение гемоглобина (белка-переносчика кислорода в крови) из-за незрелости кроветворения

Желтуха новорождённых

Желтуха — самое частое состояние в неонатальном периоде. Она бывает физиологической (нормальной) и патологической (требующей лечения).

• Физиологическая желтуха новорождённых — лёгкое пожелтение кожи на 3–5 день; проходит самостоятельно
• Гемолитическая болезнь новорождённых — разрушение эритроцитов (красных кровяных клеток) малыша антителами матери при резус-конфликте или несовместимости по группе крови; может вызвать тяжёлую желтуху и анемию
• Затяжная желтуха — желтуха, сохраняющаяся более двух недель; требует поиска причины
• Ядерная желтуха — крайне высокий уровень билирубина (пигмента, вызывающего желтуху), повреждающий мозг; тяжёлое осложнение нелечёной желтухи

Нарушения дыхания у новорождённых

• Транзиторное тахипноэ — учащённое дыхание в первые часы жизни из-за задержки жидкости в лёгких; проходит самостоятельно за 1–3 дня
• Мекониальная аспирация — вдыхание первородного кала (мекония) в лёгкие во время или до рождения; вызывает тяжёлое нарушение дыхания
• Пневмония новорождённых — воспаление лёгких в первые дни жизни; чаще из-за инфекции, полученной от матери при рождении
• Пневмоторакс — попадание воздуха в плевральную полость (пространство вокруг лёгких); может возникнуть при РДС или искусственной вентиляции

Инфекционные болезни новорождённых

Новорождённый — особенно уязвим к инфекциям, потому что его иммунная система ещё незрелая.

• Неонатальный сепсис — «заражение крови» у новорождённого — системная инфекция, при которой бактерии попадают в кровоток; ранний (в первые 72 часа) и поздний (после 72 часов)
• Менингит новорождённых — воспаление оболочек мозга; бактериальный или вирусный
• Неонатальная пневмония — воспаление лёгких, вызванное бактериями стрептококка группы B, кишечной палочкой или другими возбудителями
• Омфалит — воспаление пупочной ранки с нагноением и покраснением вокруг пупка
• Неонатальный герпес — тяжёлая вирусная инфекция, полученная от матери при рождении; может поражать мозг и внутренние органы
• Хламидийный конъюнктивит — воспаление глаз новорождённого из-за хламидийной инфекции матери
• TORCH-инфекции — группа внутриутробных инфекций (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес и другие), которые плод получает ещё до рождения

Нарушения обмена веществ и гормональные состояния

• Гипогликемия новорождённых — снижение уровня сахара (глюкозы) в крови ниже нормы; особенно опасна для мозга; часто у детей от матерей с диабетом
• Гипокальциемия — снижение уровня кальция в крови; вызывает судороги и нарушение сердечного ритма
• Врождённый гипотиреоз — недостаточность щитовидной железы с рождения; выявляется при неонатальном скрининге; без лечения вызывает умственную отсталость
• Фенилкетонурия — наследственное нарушение обмена аминокислоты фенилаланина; выявляется при скрининге; при диете — ребёнок развивается нормально
• Адреногенитальный синдром — врождённое нарушение работы надпочечников; выявляется при скрининге
• Муковисцидоз — наследственная болезнь с нарушением выработки слизи в лёгких и пищеварительном тракте; выявляется при скрининге

Нарушения нервной системы у новорождённых

• Перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) — поражение мозга из-за нехватки кислорода во время родов или сразу после; проявляется нарушением тонуса мышц, судорогами, угнетением сознания
• Неонатальные судороги — приступы у новорождённого различного происхождения
• Внутричерепное кровоизлияние — кровоизлияние в мозг или вокруг него; у доношенных детей — чаще после тяжёлых родов
• Перинатальный инсульт — нарушение кровообращения в мозге новорождённого

Врождённые пороки развития

Неонатолог первым выявляет многие врождённые аномалии и организует консультации нужных специалистов.

• Врождённые пороки сердца — дефекты в строении сердца, требующие кардиологического и кардиохирургического наблюдения
• Атрезия пищевода — врождённое отсутствие части пищевода; проявляется невозможностью глотания с рождения
• Диафрагмальная грыжа — дефект в диафрагме, через который органы живота попадают в грудную полость; требует операции
• Гастрошизис и омфалоцеле — врождённые дефекты передней брюшной стенки с выпадением органов; требуют хирургической коррекции
• Атрезия ануса — врождённое отсутствие или неправильное формирование заднего прохода
• Врождённая гидроцефалия — водянка мозга с рождения
• Расщелина нёба и губы — «волчья пасть» и «заячья губа» — врождённые дефекты строения лица

Состояния, связанные с кормлением и набором веса

• Трудности с грудным вскармливанием у недоношенных и ослабленных детей
• Патологическая потеря веса — снижение веса более чем на 10% от массы тела при рождении
• Срыгивания и рвота — оценка их патологического или нормального характера
• Галактоземия — врождённое нарушение усвоения молочного сахара; выявляется при скрининге

Направления и узкие специализации в неонатологии

Неонатология тесно связана с другими медицинскими специальностями. В зависимости от направления работы, неонатологи специализируются на разных аспектах здоровья новорождённых.

Неонатолог отделения интенсивной терапии (ОРИТН)

Это специалист, работающий в отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых. Он ведёт самых тяжёлых малышей — глубоко недоношенных, рождённых на 24–28 неделях беременности, а также доношенных детей с тяжёлыми состояниями: сепсисом, тяжёлой асфиксией, пороками сердца. Он управляет аппаратами искусственной вентиляции лёгких, инкубаторами (специальными боксами с поддержанием температуры и влажности) и системами интенсивного мониторинга. Каждый день — борьба за жизнь крошечного пациента весом иногда менее килограмма.

Выживают ли дети, рождённые очень рано?

Современная медицина позволяет выхаживать детей, рождённых уже с 22–24 недели беременности. Чем больше срок — тем выше шансы. Малыши, рождённые после 28 недель, при хорошем уходе в большинстве случаев вырастают здоровыми.

Неонатолог-транспортировщик

Специалист, выезжающий на реанимобиле к новорождённым в другие больницы. Если малыш родился в роддоме без специализированного отделения и ему нужна серьёзная помощь — именно этот врач приезжает, стабилизирует ребёнка и безопасно транспортирует его в специализированный центр.

Перинатолог (перинатальный неонатолог)

Специалист, работающий на стыке акушерства и неонатологии. Он ведёт детей с выявленными до рождения патологиями, координирует подготовку к родам при ожидаемых проблемах у малыша и присутствует при родах высокого риска. Перинатолог тесно сотрудничает с акушером-гинекологом и кардиохирургом.

Неонатолог-кардиолог

Специалист, занимающийся сердечными проблемами у новорождённых — врождёнными пороками сердца, нарушениями ритма, сердечной недостаточностью в первые дни жизни. Он работает вместе с детским кардиохирургом при принятии решений об операции на сердце новорождённого.

Неонатолог по грудному вскармливанию

Врач, специализирующийся на поддержке кормления у матерей, чьи дети были недоношенными или имели трудности с сосанием. Он помогает наладить процесс кормления, оценивает, достаточно ли малыш получает молока, и решает проблемы, связанные с питанием в первые недели жизни.

Как подготовиться к консультации с неонатологом

Консультация с неонатологом чаще всего происходит уже после рождения малыша — в роддоме. Но если вас направили к нему заранее (например, при выявленных на УЗИ отклонениях у плода) или вы хотите проконсультироваться о состоянии выписанного ребёнка — подготовьтесь заранее.

Если консультация плановая — до рождения ребёнка

Подготовьте всю информацию о беременности:

• Обменная карта беременной — документ с результатами всех анализов и осмотров за время беременности; возьмите с собой обязательно
• Результаты всех УЗИ за беременность — особенно скрининговых на 11–13 и 18–22 неделях
• Результаты допплерометрии — УЗИ с оценкой кровотока в сосудах плода и плаценты
• КТГ — кардиотокограмма — запись сердцебиения плода
• Результаты анализов на инфекции: TORCH-комплекс (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), ВИЧ, гепатиты, сифилис
• Заключения генетика — если проводилось обследование
• Сведения о хронических болезнях матери — диабет, болезни щитовидной железы, сердца, резус-фактор

Если консультация после выписки из роддома

Если вы пришли к неонатологу или педиатру после выписки с вопросами о малыше — подготовьте:

• Обменную карту из роддома — там написаны все показатели при рождении, оценка по шкале Апгар, вес, рост, результаты скрининга
• Результаты неонатального скрининга — анализ из пятки
• Результат аудиоскрининга — проверки слуха
• Список лекарств, которые получал малыш в роддоме
• Информацию о питании — грудное вскармливание или смесь; сколько съедает за одно кормление

Опишите поведение и состояние малыша подробно

Маленький ребёнок не может рассказать, что его беспокоит — поэтому ваши наблюдения крайне важны. Перед визитом запишите:

• Как малыш кормится — активно, вяло, отказывается?
• Как спит — много, мало, беспокойно?
• Нормальный ли стул — цвет, частота, консистенция?
• Есть ли срыгивания — как часто и в каком объёме?
• Есть ли изменения цвета кожи — бледность, синюшность, желтушность?
• Плачет ли обычно или «не по-детски»?

Нужно ли взвешивать ребёнка перед визитом?

Желательно взвесить малыша непосредственно перед приёмом. Динамика набора веса — один из главных показателей здоровья и правильного питания новорождённого. В норме после физиологической потери веса (первые 3–5 дней) малыш должен восстановить вес к 10–14 дню и затем прибавлять 150–200 граммов в неделю.

Подготовьте вопросы заранее

Молодые родители часто теряются на приёме и забывают спросить самое важное. Запишите:

• Нормально ли развивается мой ребёнок?
• Нужно ли что-то досдать из анализов или повторить скрининг?
• Правильно ли организовано кормление?
• Когда нужно прийти на следующий осмотр?
• Какие признаки должны стать поводом для срочного обращения?

Как проходит осмотр и работа неонатолога

Работа специалиста по новорождённым очень отличается от приёма у «взрослых» врачей. Пациент не может говорить, не может показать, где болит, и не может выполнить команды. Всё, что нужно знать — врач узнаёт через осмотр, анализы и мониторинг.

Осмотр новорождённого занимает обычно 10–20 минут в роддоме. Консультация в поликлинике — 20–30 минут.

Осмотр новорождённого

Неонатолог проводит тщательный осмотр с головы до ног:

• Оценка общего состояния — активность, реакция на осмотр, цвет кожи, мышечный тонус
• Оценка по шкале Апгар — только в родильном зале; 5 критериев по 2 балла; максимум 10 баллов
• Осмотр головы — форма черепа, роднички (мягкие участки на голове, где кости ещё не срослись), кефалогематома (скопление крови под надкостницей черепа после родов)
• Осмотр глаз, ушей, носа, рта — правильное строение, наличие рефлексов, расщелины нёба
• Прослушивание сердца и лёгких — ритм, шумы, характер дыхания
• Осмотр живота — пупочная ранка, размеры печени и селезёнки, наличие уплотнений
• Осмотр половых органов — правильное строение, опущение яичек у мальчиков
• Осмотр конечностей — симметрия, подвижность, тонус мышц
• Проверка неврологических рефлексов новорождённого — сосательный, хватательный, рефлекс Моро (реакция на резкий звук или движение), рефлекс опоры

Анализы и обследования новорождённого

Стандартные анализы в роддоме:

• Общий анализ крови из пятки или вены — оценка гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов
• Уровень билирубина в крови — при желтухе; определяет, нужна ли фототерапия
• Уровень глюкозы (сахара) в крови — при риске гипогликемии: у недоношенных, у детей от матерей с диабетом
• Уровень кальция — при судорогах или повышенном риске гипокальциемии
• Группа крови и резус-фактор — при риске гемолитической болезни
• Прямой антиглобулиновый тест (проба Кумбса) — выявляет антитела к эритроцитам малыша при резус-конфликте
• C-реактивный белок и прокальцитонин — маркеры воспаления; при подозрении на инфекцию
• Посев крови на стерильность — при подозрении на сепсис; выявляет возбудителя в крови

Неонатальный скрининг — анализ из пятки:

Это обязательное обследование всех новорождённых — проводится на 4-й день у доношенных и на 7-й день у недоношенных. Кровь из пятки наносится на специальную бумагу и отправляется в лабораторию. Проверяется на пять серьёзных наследственных болезней:

• Фенилкетонурия — нарушение обмена аминокислоты
• Врождённый гипотиреоз — недостаточность щитовидной железы
• Адреногенитальный синдром — нарушение работы надпочечников
• Муковисцидоз — болезнь лёгких и поджелудочной железы
• Галактоземия — нарушение усвоения молочного сахара

Инструментальные методы диагностики

• Нейросонография — УЗИ головного мозга через родничок (мягкое место на голове) — основной безопасный метод осмотра мозга новорождённого; позволяет увидеть кровоизлияния, кисты и другие изменения
• ЭхоКГ — эхокардиография — УЗИ сердца — при подозрении на врождённый порок сердца или при нарушениях кровообращения
• УЗИ органов брюшной полости — оценка размеров и структуры внутренних органов
• УЗИ тазобедренных суставов — обязательное обследование при рисках дисплазии (неправильного развития) тазобедренного сустава
• Рентген грудной клетки — при нарушениях дыхания; оценка лёгких
• ЭКГ — электрокардиограмма — запись электрической активности сердца при аритмиях (нарушениях ритма)
• Аудиоскрининг — проверка слуха специальным прибором через ушко; безболезненная процедура; проводится до выписки из роддома

Лечение в неонатологии

В зависимости от состояния малыша неонатолог применяет разные методы:

• Фототерапия — облучение специальной синей лампой при желтухе; разрушает избыток билирубина в коже безопасным способом
• Кислородотерапия — подача кислорода через маску, канюли или аппарат при нарушении дыхания
• Искусственная вентиляция лёгких — аппаратное дыхание при тяжёлой дыхательной недостаточности
• Инкубатор (кувез) — специальный бокс с поддержанием температуры и влажности для недоношенных детей
• Введение сурфактанта — вещества, раскрывающего лёгкие у недоношенных с РДС; вводится прямо в дыхательные пути
• Антибактериальная терапия — антибиотики при инфекционных болезнях
• Внутривенное питание (парентеральное питание) — при невозможности кормления через рот у недоношенных и тяжёлых детей
• Переливание компонентов крови — при тяжёлой анемии или гемолитической болезни

Можно ли быть рядом с ребёнком в отделении реанимации?

Да. Современные стандарты предусматривают участие родителей в уходе за ребёнком даже в реанимации новорождённых. «Метод кенгуру» — выкладывание малыша на грудь к маме или папе — доказано улучшает состояние недоношенных детей, стабилизирует их температуру, дыхание и сердцебиение. Не бойтесь быть рядом — ваше присутствие лечит.

Первые дни жизни — самые важные и самые уязвимые. Неонатолог — это врач, который стоит рядом с вашим малышом в эти критические часы, наблюдает за каждым вдохом и делает всё, чтобы маленькая жизнь получила лучший старт. Доверяйте этому специалисту — и задавайте любые вопросы без стеснения. Хороший неонатолог всегда объяснит, что происходит с вашим ребёнком, простым и понятным языком.