Хирург

Представьте автомеханика, который умеет не просто поставить диагноз по звуку двигателя, но и при необходимости открыть капот и устранить поломку прямо у основания — заменить деталь, убрать лишнее, восстановить целостность системы. Именно так работает хирург: он диагностирует болезнь так же, как и другие врачи, но в отличие от них — при необходимости может «открыть капот» и устранить проблему оперативным путём.

Хирург — это врач, владеющий операционными методами лечения. Слово «хирург» происходит от греческого «cheir» — рука и «ergon» — работа. Буквально — «тот, кто работает руками». Общий хирург занимается болезнями органов брюшной полости (живота), мягких тканей и кожи, молочной железы, щитовидной железы и эндокринных желёз, а также неотложными состояниями — аппендицитом, кишечной непроходимостью, перитонитом. Он работает скальпелем, лапароскопом (тонкой видеокамерой для операций через маленькие проколы) и хирургическими сшивающими аппаратами. Современная хирургия — это точность, минимальная травма и быстрое восстановление.

Когда обращаться к хирургу

Хирург — специалист, к которому обращаются как по экстренным показаниям (острый живот, гнойник), так и в плановом порядке (грыжа, желчнокаменная болезнь). Важно уметь различать ситуации, когда визит нужен немедленно, и когда можно записаться планово.

Симптомы, при которых нужен хирург

Обратитесь к специалисту по хирургическому лечению, если вас беспокоит:

• Боль в животе — особенно нарастающая, постоянная или очень сильная
• Выпячивание или шишка в паху, пупке или в области послеоперационного рубца — признак грыжи
• Боль в правом подреберье — особенно после жирной еды; возможные камни в желчном пузыре
• Боль в правой нижней части живота — особенно нарастающая; возможный аппендицит
• Уплотнение в молочной железе — требует хирургической консультации
• Уплотнение или увеличение щитовидной железы на шее
• Гнойник (фурункул, абсцесс) — болезненное горячее выпячивание под кожей, наполненное гноем
• Варикозные узлы — при необходимости оперативного лечения
• Длительно незаживающая рана — трофическая язва или послеоперационный шов с воспалением
• Кровь из прямой кишки — при геморрое или другой патологии прямой кишки

Когда точно нужен хирург, а не терапевт?

Если боль в животе нарастает, а не проходит через 2–3 часа — это хирург. Если шишка в паху стала плотной, болезненной и не вправляется рукой — это хирург немедленно (возможное ущемление грыжи). Если в животе что-то «разорвалось» с резкой болью — скорая и хирург. Терапевт не выполняет операции — он лечит болезни, не требующие оперативного вмешательства.

Когда нужна экстренная помощь

Ряд хирургических состояний требует помощи в течение часов — без промедления:

• Острая боль в правой нижней части живота с тошнотой, рвотой и температурой — возможный аппендицит
• Резкая боль во всём животе, «доскообразный» живот — перитонит (воспаление брюшины — внутренней оболочки живота)
• Грыжа, которая резко стала болезненной и перестала вправляться — ущемлённая грыжа
• Невозможность отходить газы и стул, вздутый живот с болью — кишечная непроходимость
• Рвота с кровью или чёрный (дёгтеобразный) стул — возможное кровотечение из язвы
• Сильная боль в правом подреберье с высокой температурой и желтушностью кожи — острый холецистит с осложнением
• Нарастающий отёк, краснота и болезненность мягких тканей с высокой температурой — флегмона (разлитое гнойное воспаление)

При любом из этих симптомов — вызывайте скорую помощь или немедленно едьте в приёмный покой хирургического отделения.

Плановые консультации хирурга

Плановый визит к хирургу рекомендуется в следующих ситуациях:

• При грыже — пока она не ущемилась; плановая операция безопаснее и легче экстренной
• При желчнокаменной болезни с приступами — для решения вопроса об удалении желчного пузыря
• При геморрое с кровотечениями или выпадением узлов
• При уплотнениях в молочной железе — для осмотра и решения о биопсии
• При узловом зобе — увеличении щитовидной железы с узлами
• При доброкачественных опухолях кожи и мягких тканей — липомы, атеромы, папилломы
• После ранее перенесённых операций — для контрольного осмотра

Какие болезни и состояния лечит хирург

Общий хирург занимается широчайшим кругом состояний. Ниже перечислены все основные группы.

Острые хирургические болезни живота

Это самая экстренная группа — большинство этих состояний требуют операции в течение нескольких часов.

• Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки; боль в правой нижней части живота, тошнота, температура; операция по удалению — аппендэктомия
• Перитонит — воспаление брюшины (внутренней оболочки живота) из-за попадания содержимого кишечника или гноя; резкая боль во всём животе, «твёрдый» живот; экстренная операция
• Острая кишечная непроходимость — нарушение прохождения содержимого по кишечнику; вздутие, отсутствие стула и газов, нарастающая боль
• Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки — разрыв язвы с выходом содержимого в брюшную полость; «кинжальная» боль в животе
• Острый холецистит — воспаление желчного пузыря; боль в правом подреберье, температура, тошнота
• Острый панкреатит тяжёлой степени — воспаление поджелудочной железы; опоясывающая боль, рвота; хирург участвует при осложнениях
• Мезентериальный тромбоз — закупорка сосудов кишечника; острая боль и гибель участка кишки
• Ущемлённая грыжа — содержимое грыжевого мешка ущемлено в грыжевых воротах; нарушение кровоснабжения; экстренная операция

Грыжи

Грыжа — это выход органа или части органа через отверстие в стенке полости, в которой он расположен.

• Паховая грыжа — самая частая грыжа; выпячивание в паховой области; чаще у мужчин; риск ущемления
• Бедренная грыжа — выпячивание в области бедра; чаще у женщин; высокий риск ущемления
• Пупочная грыжа — выпячивание через пупочное кольцо; у детей часто проходит самостоятельно, у взрослых — требует операции
• Послеоперационная (вентральная) грыжа — грыжа через рубец от предыдущей операции; нарастающее выпячивание в области шрама
• Грыжа белой линии живота — выпячивание через срединную полосу передней брюшной стенки
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — смещение желудка в грудную полость через отверстие для пищевода; изжога, боль за грудиной; общий хирург участвует при больших грыжах
• Спигелиевой линии грыжа — редкая грыжа через боковую стенку живота

Желчнокаменная болезнь и болезни желчного пузыря

• Желчнокаменная болезнь — образование камней в желчном пузыре; приступы боли в правом подреберье после жирной еды
• Острый холецистит — воспаление желчного пузыря; чаще на фоне камней
• Хронический холецистит — длительное воспаление желчного пузыря с повторяющимися приступами
• Водянка желчного пузыря — скопление жидкости в желчном пузыре при закупорке его протока
• Холедохолитиаз — камни в общем желчном протоке; механическая желтуха (пожелтение кожи из-за нарушения оттока желчи)
• Эмпиема желчного пузыря — гной в полости желчного пузыря

Болезни толстой и прямой кишки

• Геморрой — расширение геморроидальных вен прямой кишки; кровь при дефекации, выпадение узлов, боль
• Анальные трещины — разрывы слизистой анального канала; острая боль при дефекации, кровь
• Парапроктит — гнойное воспаление клетчатки вокруг прямой кишки; острая боль, температура; экстренное вскрытие гнойника
• Свищ прямой кишки — хронический канал между прямой кишкой и кожей промежности; выделения, дискомфорт
• Полипы толстой кишки — доброкачественные выросты слизистой; удаляются эндоскопически или хирургически при больших размерах
• Рак толстой и прямой кишки — злокачественная опухоль; хирург выполняет резекцию (удаление) поражённого участка кишки
• Дивертикулит — воспаление дивертикулов (карманообразных выпячиваний) кишечника; боль внизу живота слева, температура
• Кишечная непроходимость — нарушение пассажа содержимого кишечника; спаечная, опухолевая, инвагинационная

Болезни желудка и пищевода

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — при осложнениях (прободение, кровотечение, стеноз) — хирургическое лечение
• Рак желудка — злокачественная опухоль; резекция (удаление) части или всего желудка
• Рак пищевода — злокачественная опухоль пищевода; хирург участвует в лечении совместно с торакальным хирургом
• Кровотечение из язвы желудка — рвота кровью или «кофейной гущей»; экстренная операция при неэффективности эндоскопического гемостаза (остановки кровотечения)
• Стеноз привратника — рубцовое сужение выхода из желудка на фоне язвенной болезни; нарушение прохождения пищи

Болезни поджелудочной железы

• Острый панкреатит с осложнениями — некроз (гибель) части поджелудочной железы с инфицированием; хирург дренирует (откачивает) гнойные полости
• Хронический панкреатит с кистами или осложнениями — операции при болевых формах
• Рак поджелудочной железы — хирург выполняет панкреатодуоденальную резекцию (операцию Уиппла) — сложнейшую операцию по удалению головки поджелудочной железы вместе с частью кишечника
• Псевдокисты поджелудочной железы — скопление жидкости после панкреатита; дренирование

Болезни печени и селезёнки

• Эхинококкоз печени — паразитарные кисты в печени; хирургическое удаление
• Абсцесс печени — гнойник в ткани печени; дренирование
• Гемангиома печени — доброкачественная сосудистая опухоль; удаление при больших размерах
• Рак печени — первичный или метастатический; резекция (удаление) части печени
• Разрыв селезёнки — при травме; экстренное удаление (спленэктомия) или ушивание

Болезни молочной железы

• Фиброаденома — доброкачественная опухоль молочной железы; хирургическое удаление при большом размере или росте
• Киста молочной железы — жидкостное образование; пункция (прокол с откачкой содержимого) или удаление
• Мастит — воспаление молочной железы; при абсцессе — хирургическое вскрытие; чаще у кормящих женщин
• Абсцесс молочной железы — гнойник в железе; вскрытие и дренирование
• Рак молочной железы — злокачественная опухоль; хирург выполняет лампэктомию (удаление опухоли) или мастэктомию (удаление всей железы)
• Гинекомастия — увеличение грудных желёз у мужчин; хирургическое лечение при значительном дискомфорте

Болезни щитовидной и паращитовидных желёз

• Узловой зоб — узлы в щитовидной железе; операция при подозрении на злокачественный характер или сдавлении трахеи
• Рак щитовидной железы — злокачественная опухоль; тиреоидэктомия (полное удаление железы) или гемитиреоидэктомия (удаление половины)
• Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) — при неэффективности медикаментозного лечения — удаление железы
• Гиперпаратиреоз — избыточная функция паращитовидных желёз; удаление повреждённой железы

Гнойные болезни мягких тканей и кожи

Гнойная хирургия — один из самых частых поводов для обращения к общему хирургу.

• Фурункул — острое гнойное воспаление волосяного фолликула и окружающей ткани; вскрытие при созревании
• Карбункул — слияние нескольких фурункулов в единый гнойный очаг; более серьёзное состояние
• Абсцесс мягких тканей — ограниченный гнойник в подкожной клетчатке; вскрытие и дренирование
• Флегмона — разлитое (не ограниченное) гнойное воспаление клетчатки; операция и антибиотики
• Панариций — гнойное воспаление пальца; вскрытие в зависимости от формы
• Гидраденит — гнойное воспаление потовых желёз в подмышечной впадине или паху («сучье вымя»); вскрытие
• Рожистое воспаление — инфекционное поражение кожи стрептококком; хирург участвует при буллёзной форме с пузырями
• Некротизирующий фасциит — молниеносное гнойное разрушение фасции (оболочки мышц); экстренная обширная операция
• Инфицированные раны — загрязнённые или плохо заживающие раны; хирургическая обработка
• Остеомиелит — гнойное воспаление кости; хирург дренирует гнойный очаг в кости

Доброкачественные образования кожи и мягких тканей

• Липома («жировик») — доброкачественная опухоль из жировой ткани; удаление при росте или дискомфорте
• Атерома (киста сальной железы) — закупорка протока сальной железы; вылущивание вместе с капсулой
• Фиброма — доброкачественная опухоль из соединительной ткани
• Гигрома — киста сухожильного влагалища; болезненное «желеобразное» образование над суставом
• Дермоидная киста — врождённая киста из кожных элементов
• Папиллома — вирусный вырост кожи; удаление при травматизации

Направления и узкие специализации в хирургии

Хирургия — широкая специальность. В крупных больницах хирурги специализируются на конкретных органах и методах.

Абдоминальный хирург

Специалист, занимающийся исключительно органами брюшной полости. Он оперирует желудок, кишечник, желчный пузырь, поджелудочную железу, печень и селезёнку. Это самое широкое направление общей хирургии. Именно абдоминальный хирург выполняет большинство экстренных операций — при аппендиците, перитоните, кишечной непроходимости.

Лапароскопический хирург

Специалист по малоинвазивным операциям через небольшие проколы в брюшной стенке. Лапароскоп — тонкая видеокамера — вводится через прокол, и хирург работает, наблюдая за операционным полем на мониторе. Лапароскопически выполняются холецистэктомия (удаление желчного пузыря), аппендэктомия, операции при грыжах и многие другие вмешательства. Преимущества — маленькие разрезы, меньше боли, быстрее восстановление и выписка.

Чем лапароскопическая операция лучше открытой?

При лапароскопии — 3–4 небольших прокола вместо большого разреза. Меньше боли после операции, ниже риск осложнений, пациент встаёт на следующий день и выписывается через 1–3 дня вместо 5–10. Шрамы почти незаметны. Большинство плановых операций на органах живота сегодня выполняются лапароскопически.

Колоректальный хирург

Специалист по болезням толстой и прямой кишки. Он занимается раком толстой кишки, геморроем, анальными трещинами, свищами прямой кишки, дивертикулитом и другими патологиями. Колоректальная хирургия требует особых навыков — операции в малом тазу, в непосредственной близости от мочевых путей и нервных сплетений.

Онкологический хирург (онкохирург)

Специалист по хирургическому лечению злокачественных опухолей. Он удаляет опухоли желудка, кишечника, поджелудочной железы, молочной железы, щитовидной железы и других органов. Онкохирург работает в мультидисциплинарной команде с онкологом и химиотерапевтом.

Гнойный хирург

Специалист по лечению гнойно-воспалительных болезней мягких тканей, костей и суставов. Именно к нему обращаются при фурункулах, абсцессах, флегмонах и инфицированных ранах. Гнойный хирург работает в перевязочном кабинете и операционной — вскрывает гнойники, проводит хирургическую обработку ран и назначает антибиотики.

Эндокринный хирург

Специалист по операциям на щитовидной, паращитовидных железах, надпочечниках и поджелудочной железе. Он работает в зоне крупных сосудов и нервов шеи и требует исключительной точности — при операциях на щитовидной железе рядом проходит возвратный гортанный нерв, повреждение которого приведёт к нарушению голоса.

Как подготовиться к приёму хирурга

Подготовка к хирургу зависит от причины визита: при экстренной ситуации — немедленно ехать в больницу без всякой подготовки. При плановом визите — несколько шагов сделают консультацию максимально результативной.

Опишите жалобы максимально точно

Хирургу важны конкретные детали. Перед плановым визитом запишите или вспомните:

• Где именно боль — точное место в животе; правый бок, левый бок, «под ложечкой», внизу
• Когда появилась боль — точная дата или «несколько дней назад»
• Как изменяется боль — нарастает или волнами, связана ли с едой
• Была ли тошнота, рвота, температура
• Есть ли шишка или выпячивание — где, как давно, болезненна ли, вправляется ли рукой
• Было ли подобное раньше

Возьмите с собой результаты обследований

Хирургу помогут:

• УЗИ органов брюшной полости — при болях в животе, желчнокаменной болезни, образованиях
• КТ брюшной полости — особенно при подозрении на опухоль или кишечную непроходимость
• ФГДС (гастроскопия) — при болезнях желудка
• Колоноскопия — при болезнях толстой кишки
• Рентген органов брюшной полости — при подозрении на непроходимость
• Результаты биопсии — если уже брали образец ткани
• Общий анализ крови, биохимический анализ — при воспалительных болезнях
• Заключения предыдущих хирургов и выписки из больниц

Нужно ли делать УЗИ перед первым приёмом?

При подозрении на желчнокаменную болезнь, грыжу или образование в животе — желательно иметь свежее УЗИ (не старше 3–6 месяцев). При острой боли — ехать в больницу немедленно, УЗИ сделают на месте. При плановых проблемах — хирург назначит нужные обследования сам, если вы ещё не делали.

Перед плановой операцией — список принимаемых препаратов

Если вам уже назначена операция, обязательно сообщите хирургу и анестезиологу о приёме:

• Антикоагулянтов — варфарин, ксарелто, прадакса — разжижают кровь; их отменяют за несколько дней до операции
• Антиагрегантов — аспирин, клопидогрел
• Нестероидных противовоспалительных — ибупрофен, диклофенак
• Сахароснижающих препаратов — метформин отменяется в день операции
• Гормональных контрацептивов — повышают риск тромбозов после операции

Когда нельзя есть перед операцией?

Это абсолютное правило: ничего не есть и не пить за 6–8 часов до плановой операции под общим наркозом. Еда в желудке при наркозе создаёт риск аспирации — попадания содержимого желудка в дыхательные пути. Хирург и анестезиолог скажут точное время последнего приёма пищи.

Подготовьте вопросы

Запишите всё, что хотите уточнить:

• Нужна ли операция прямо сейчас или можно подождать?
• Лапароскопия или открытая операция — что лучше в моём случае?
• Каковы риски операции?
• Как долго займёт восстановление?
• Когда можно вернуться на работу?
• Нужно ли соблюдать диету после операции на желчном пузыре?

Как проходит приём у хирурга и предоперационное обследование

Приём у хирурга — это подробный осмотр живота, мягких тканей и всего тела, беседа и изучение обследований. В большинстве случаев хирург сам пальпирует (прощупывает) живот и выносит предварительное суждение уже на приёме.

Первичная консультация занимает обычно 20–30 минут. При экстренной ситуации — всё происходит быстрее и по приоритетам.

Разговор и осмотр

Хирург начнёт с детального расспроса о жалобах, затем перейдёт к осмотру.

• Осмотр живота — форма, симметрия, видимые выпячивания, участие в дыхании
• Пальпация (ощупывание) — поверхностная и глубокая; определяет болезненность, напряжение мышц, наличие образований, увеличение органов
• Перкуссия (постукивание) — определяет границы органов, наличие свободной жидкости
• Аускультация (прослушивание) кишечника — наличие и характер перистальтики (движений кишечника)
• Симптом Щёткина-Блюмберга — резкое усиление боли при быстром отнятии руки от живота; признак раздражения брюшины при перитоните или аппендиците
• Осмотр паха, пупка, рубцов — для выявления грыж

Анализы и обследования

Стандартные анализы:

• Общий анализ крови — повышение лейкоцитов (клеток иммунитета) указывает на воспалительный процесс; при аппендиците, холецистите значительно повышены
• С-реактивный белок — маркер воспаления; чем выше, тем активнее процесс
• Биохимический анализ крови — билирубин (при желтухе), АЛТ и АСТ (ферменты печени), амилаза (при панкреатите), мочевина и креатинин (функция почек)
• Коагулограмма — свёртываемость крови; обязательна перед любой операцией
• Группа крови и резус-фактор — обязательно перед операцией
• Общий анализ мочи — исключение почечной патологии при болях в животе

Инструментальная диагностика:

• УЗИ органов брюшной полости — камни в желчном пузыре, расширение желчных протоков, жидкость в брюшной полости, образования; быстрый и доступный метод
• КТ органов брюшной полости — компьютерная томография — детальное изображение; при подозрении на аппендицит, опухоль, абсцесс; «золотой стандарт» при неясных болях в животе
• ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) — осмотр желудка и двенадцатиперстной кишки изнутри; при язвенной болезни, кровотечении, опухолях
• Колоноскопия — осмотр всей толстой кишки изнутри; при полипах, опухолях, кровотечении из прямой кишки
• Рентген брюшной полости — при кишечной непроходимости виден характерный рисунок; свободный воздух под диафрагмой — признак перфорации (разрыва) органа
• МРТ органов живота — при опухолях печени и поджелудочной железы, болезнях желчных протоков

Предоперационное обследование при плановой операции

Перед любой плановой операцией назначается стандартный набор исследований:

• Общий и биохимический анализы крови
• Коагулограмма — свёртываемость
• Группа крови и резус-фактор
• ЭКГ — электрокардиограмма
• Рентген грудной клетки
• Анализы на ВИЧ, гепатиты B и C
• Консультация анестезиолога — оценка риска наркоза

Лечение и план наблюдения

По итогам осмотра и обследований хирург:

• Объяснит диагноз понятными словами — что именно происходит внутри и насколько срочно это нужно лечить
• Скажет, нужна ли операция — плановая или экстренная; или достаточно консервативного лечения (антибиотики, диета, наблюдение)
• При необходимости операции — объяснит метод: открытый или лапароскопический, примерную длительность и риски
• Назначит предоперационное обследование
• Установит план наблюдения после операции — перевязки, снятие швов, контрольные визиты

Как долго заживает шов после операции?

Поверхностные швы на коже снимают через 7–10 дней. Сам разрез заживает снаружи за 2–3 недели, а внутренние ткани — полностью за 4–6 недель. При лапароскопических операциях — быстрее: маленькие проколы заживают за 5–7 дней. Хирург даст точные рекомендации по уходу за швом.

Хирург — это врач, который берётся за задачи, которые другие специальности уже не могут решить. Операция — это не страшно и не «последнее средство». Это точный, обдуманный инструмент, который в правильных руках даёт блестящий результат. Не откладывайте визит, если боль нарастает или шишка растёт — чем раньше хирург вас посмотрит, тем проще и безопаснее будет помощь.