Торакальный хирург

Представьте, что грудная клетка — это защитная крепость, внутри которой работают жизненно важные органы: лёгкие, трахея (дыхательная трубка), пищевод (трубка для еды), сердце и крупные сосуды. Когда внутри этой крепости возникает болезнь — опухоль, скопление воздуха или жидкости, разрушение ткани — нужен специалист, который умеет туда «войти» и устранить проблему. При этом каждое движение должно быть предельно точным: рядом находится сердце, крупные сосуды и лёгкие, которые работают каждую секунду.

Торакальный хирург — это врач с полным хирургическим образованием, специализирующийся на операциях в грудной полости. В народе его иногда называют «хирург по лёгким» или «грудной хирург». Он оперирует лёгкие, бронхи, пищевод, трахею, плевру (оболочку вокруг лёгких), диафрагму (мышцу, разделяющую грудь и живот) и средостение (пространство между лёгкими, где находится сердце, крупные сосуды, пищевод и лимфатические узлы). Современный торакальный хирург работает как открытым методом — через разрез грудной клетки, — так и эндоскопически (видеоторакоскопически, или ВАТС — видеоассистированная торакоскопическая хирургия) — через несколько небольших проколов в грудной стенке с помощью видеокамеры и специальных инструментов.

Когда обращаться к торакальному хирургу

Торакальный хирург — не тот специалист, к которому идут самостоятельно. Чаще всего к нему направляет пульмонолог, онколог, гастроэнтеролог или терапевт после того, как по снимкам или обследованиям выявлена проблема, требующая хирургического решения. Но важно понимать, при каких ситуациях такое направление необходимо.

Симптомы и находки, при которых нужна консультация торакального хирурга

Обратитесь или попросите направление к хирургу по органам грудной клетки, если:

• На КТ или рентгене выявлено новообразование — узел или опухоль — в лёгком или средостении
• Выявлен рак лёгкого — для решения вопроса об операции
• Повторяющийся пневмоторакс — воздух, попадающий в плевральную полость и вызывающий спадение лёгкого; особенно после двух и более эпизодов
• Скопление жидкости или гноя в плевральной полости (пространстве между лёгким и грудной стенкой) — эмпиема плевры (гнойный плеврит)
• Длительный кашель с кровью (кровохарканье) — после исключения других причин
• Трудности с глотанием, боль за грудиной при глотании — при подозрении на болезни пищевода
• Выявленная опухоль пищевода или стеноз (сужение) пищевода, требующий хирургического лечения
• Буллёзная болезнь лёгких — крупные воздушные пузыри (буллы) в лёгочной ткани, нарушающие дыхание или осложнившиеся пневмотораксом
• Опухоль в средостении — тимома (опухоль вилочковой железы), киста, лимфома с компрессией (давлением) на соседние структуры
• Деформация грудной клетки — воронкообразная или килевидная грудь, нарушающая функцию сердца или лёгких

Всегда ли консультация торакального хирурга означает операцию?

Нет. Консультация — это оценка ситуации. Хирург изучит все данные и скажет честно: нужна ли операция, можно ли обойтись другими методами, и если нужна — когда и какая именно. Иногда результатом визита становится решение наблюдать за образованием, а не оперировать сразу.

Когда нужна срочная помощь торакального хирурга

Ряд состояний в грудной полости требует экстренного хирургического вмешательства:

• Напряжённый пневмоторакс — нарастающее накопление воздуха в грудной полости, сдавливающее сердце и второе лёгкое; падение давления, нарастающая одышка
• Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости после травмы; нарастающая одышка и шок (критическое падение давления)
• Повреждение трахеи или бронхов при травме грудной клетки
• Эмпиема плевры с нарастающей интоксикацией — гнойное воспаление плевральной полости, не поддающееся консервативному лечению
• Абсцесс лёгкого — ограниченный гнойник в ткани лёгкого — при угрозе прорыва или неэффективности антибиотиков
• Перфорация (прободение) пищевода — разрыв стенки пищевода; нарастающая медиастинит (воспаление средостения) — смертельно опасное состояние без экстренной операции

Плановые консультации

Регулярное наблюдение у торакального хирурга рекомендуется в определённых ситуациях:

• После операций на лёгких или пищеводе — плановые контрольные визиты
• При выявленных мелких узлах в лёгких — для динамического наблюдения за их размером
• При буллёзной болезни лёгких — для оценки нарастания симптомов и своевременного решения об операции
• При ахалазии кардии — нарушении расслабления нижнего сфинктера пищевода — для решения вопроса о хирургическом лечении

Какие болезни и состояния лечит торакальный хирург

Специалист по хирургии органов грудной клетки работает с широким кругом состояний — от жизнеугрожающих (рак лёгкого, разрыв пищевода) до плановых (деформации грудной клетки, небольшие опухоли средостения). Ниже перечислены все основные группы.

Онкологические болезни органов грудной клетки

Хирургическое лечение опухолей — главное направление торакальной хирургии.

• Рак лёгкого — злокачественная опухоль лёгкого; при операбельных стадиях (I и II, часть III) хирургическое удаление является основным методом лечения; операции — лобэктомия (удаление доли лёгкого), пневмонэктомия (удаление всего лёгкого), сегментэктомия (удаление сегмента лёгкого)
• Карциноид бронха — медленнорастущая нейроэндокринная опухоль в бронхе; удаляется хирургически
• Метастазы в лёгкие — вторичные опухолевые очаги из других органов; при единичных метастазах их удаление улучшает прогноз
• Тимома — опухоль вилочковой железы (тимуса) в переднем средостении; удаляется хирургически; важна при миастении (болезни с нарушением нервно-мышечной передачи)
• Рак пищевода — злокачественная опухоль пищевода; резекция (удаление) части или всего пищевода с реконструкцией
• Опухоли средостения — тератомы (опухоли из зародышевых клеток), лимфомы, кисты — при сдавлении соседних структур требуют хирургического удаления
• Мезотелиома плевры — злокачественная опухоль плевры; связана с воздействием асбеста; хирургическое лечение в отдельных случаях

Болезни лёгких, требующие хирургического лечения

• Буллёзная болезнь лёгких — крупные воздушные пузыри (буллы) в лёгочной ткани; при большом размере сдавливают здоровую ткань и нарушают дыхание; удаляются хирургически
• Спонтанный пневмоторакс — внезапное поступление воздуха в плевральную полость; при рецидивирующем (повторном) пневмотораксе операция предотвращает новые эпизоды
• Абсцесс лёгкого — ограниченный гнойник в лёгочной ткани; при неэффективности антибиотиков — хирургическое дренирование или удаление поражённого участка
• Бронхоэктатическая болезнь — стойкое расширение бронхов с постоянным накоплением гнойной мокроты; при ограниченном поражении одной доли — хирургическое удаление
• Эхинококкоз лёгкого — паразитарная киста в лёгком, вызванная ленточным червём; удаляется хирургически
• Аспергиллёма — грибковый шар в полости лёгкого; при кровохарканье требует хирургического лечения
• Гамартома лёгкого — доброкачественная опухоль из нормальных тканей в необычном месте; удаляется при росте или сомнительном диагнозе
• Врождённые пороки развития лёгких — секвестрация (отдельный участок лёгочной ткани без нормальной связи с бронхиальным деревом), врождённые кисты

Болезни плевры

Плевра — тонкая двойная оболочка, окружающая каждое лёгкое. При её болезнях может скапливаться жидкость, воздух или гной.

• Эмпиема плевры — гнойное воспаление плевральной полости; при хроническом процессе или многокамерном гнойнике — хирургическое дренирование или декортикация (очищение) лёгкого
• Хронический плевральный выпот — стойкое накопление жидкости вокруг лёгкого; при злокачественных причинах — плевродез (искусственное склеивание листков плевры для предотвращения повторного накопления)
• Хилоторакс — скопление лимфы в плевральной полости из-за повреждения грудного лимфатического протока
• Фиброторакс — рубцовое спаивание листков плевры после воспаления; нарушает расправление лёгкого; декортикация лёгкого восстанавливает его подвижность

Болезни пищевода

• Рак пищевода — злокачественная опухоль; торакальный хирург выполняет резекцию (удаление) пищевода с одновременным созданием нового пищевода из желудка или кишечника
• Ахалазия кардии — нарушение расслабления нижнего клапана пищевода; пища накапливается в пищеводе, не проходя в желудок; операция Геллера — рассечение мышцы нижнего сфинктера — устраняет проблему
• Дивертикулы пищевода — карманообразные выпячивания стенки пищевода; при симптоматических — хирургическое удаление
• Перфорация (прободение) пищевода — разрыв стенки пищевода; причина — инструментальная травма, инородное тело, сильная рвота (синдром Бурхаве); экстренная операция
• Стриктура (рубцовое сужение) пищевода — после ожогов кислотой, щёлочью или после воспаления; хирургическое расширение или пластика
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — смещение желудка в грудную полость через отверстие в диафрагме; при больших грыжах или неэффективности медикаментов — лапароскопическая операция
• ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — хронический заброс кислоты из желудка в пищевод; при тяжёлых формах — фундопликация (оборачивание части желудка вокруг пищевода для создания клапана)

Болезни трахеи и бронхов

• Стеноз трахеи — сужение просвета трахеи после длительной интубации (трубки в горле при ИВЛ), воспаления или опухоли; резекция (удаление) суженного участка с восстановлением целостности трахеи
• Трахеомаляция — размягчение и спадение стенки трахеи при выдохе; при тяжёлых формах — хирургическая стабилизация
• Опухоли трахеи — первичные злокачественные и доброкачественные образования трахеи
• Трахеопищеводный свищ — ненормальное соединение между трахеей и пищеводом; бывает врождённым у детей или приобретённым после травмы

Травмы грудной клетки

• Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости после травмы; дренирование или операция для остановки кровотечения
• Травматический пневмоторакс — воздух в плевральной полости после травмы грудной клетки
• Повреждение лёгкого при травме — разрыв лёгочной ткани с кровотечением; при нарастающем кровотечении — экстренная торакотомия (вскрытие грудной клетки)
• Разрыв трахеи или бронха — повреждение дыхательных путей при тяжёлой травме; хирургическое восстановление

Болезни диафрагмы

• Грыжа диафрагмы врождённая — наличие органов брюшной полости (кишечника, желудка) в грудной клетке из-за дефекта диафрагмы; оперируется у новорождённых
• Разрыв диафрагмы при травме — повреждение диафрагмы с перемещением органов живота в грудную полость
• Релаксация (высокое стояние) диафрагмы — паралич или слабость диафрагмы; при нарушении дыхания — хирургическая пликация (ушивание складкой для укрепления)

Болезни средостения

Средостение — пространство между двумя лёгкими, где расположены сердце, трахея, пищевод, крупные сосуды и лимфатические узлы.

• Медиастинит — острое воспаление средостения; чаще как осложнение перфорации пищевода или распространения инфекции; экстренная операция
• Кисты средостения — перикардиальные (из оболочки сердца), бронхогенные, энтерогенные; при симптомах или сомнительном диагнозе — удаление
• Тератома средостения — опухоль из зародышевых клеток в переднем средостении

Направления и узкие специализации в торакальной хирургии

Торакальная хирургия — высокотехнологичная специальность. Многие хирурги углубляются в конкретные направления.

Торакоскопический хирург (ВАТС-специалист)

Специалист, выполняющий большинство операций видеоторакоскопически — через 2–4 небольших прокола в грудной стенке без разрезов. Видеокамера и инструменты вводятся через троакары (специальные трубки), а хирург наблюдает за операцией на мониторе. ВАТС-подход значительно сокращает послеоперационную боль, время пребывания в больнице и сроки восстановления по сравнению с открытой операцией. Большинство резекций лёгкого, операций на плевре и средостении сегодня выполняется именно так.

Чем ВАТС-операция лучше открытой?

При видеоторакоскопии разрезов почти нет — только небольшие проколы. Пациент встаёт раньше, меньше болит, быстрее выписывается и возвращается к жизни. Онкологические результаты (полнота удаления опухоли) при раке лёгкого такие же хорошие, как при открытой операции — доказано многолетней практикой.

Роботический торакальный хирург

Специалист, выполняющий торакоскопические операции с помощью хирургического робота. Робот не работает самостоятельно — хирург управляет им с консоли. Роботизированная система даёт хирургу более точные движения, трёхмерное изображение и большую свободу манипуляций в ограниченном пространстве грудной клетки. Применяется при сложных резекциях лёгкого, тимэктомии (удалении вилочковой железы) и операциях на пищеводе.

Торакальный онкохирург

Специалист, сфокусированный на хирургическом лечении злокачественных опухолей органов грудной клетки — рака лёгкого, опухолей пищевода, тимомы и мезотелиомы. Он работает в мультидисциплинарной команде совместно с онкологом, пульмонологом, радиотерапевтом и химиотерапевтом. Именно он принимает окончательное решение о возможности и объёме операции при раке лёгкого.

Эзофагальный хирург (специалист по пищеводу)

Специалист по операциям на пищеводе. Его работа — одна из самых сложных в хирургии: удаление пищевода при раке требует одновременной работы в грудной и брюшной полостях и создания нового пищевода из желудка или части кишечника. Также занимается ахалазией, грыжами диафрагмы и сложными формами ГЭРБ.

Детский торакальный хирург

Специалист по врождённым и приобретённым болезням органов грудной клетки у детей. Он оперирует врождённые диафрагмальные грыжи у новорождённых, трахеопищеводные свищи, врождённые кисты лёгких и деформации грудной клетки — воронкообразную и килевидную грудь. Работа с маленькими пациентами требует особых навыков и специального инструментария.

С какого возраста делают операцию при воронкообразной груди?

Оптимальный возраст для операции Насса (исправление воронкообразной деформации грудной клетки путём введения металлической пластины) — 12–16 лет, когда грудная клетка ещё достаточно гибкая для коррекции. Взрослым операцию тоже делают, но она технически сложнее. Пластина удаляется через 2–3 года.

Как подготовиться к консультации торакального хирурга

Визит к хирургу по органам грудной клетки — важный шаг, который требует хорошей подготовки. Правильно собранная информация помогает специалисту быстро оценить ситуацию и дать вам точный ответ.

Соберите все результаты обследований

Торакальный хирург принимает решения на основе изображений и данных. Принесите обязательно:

• КТ грудной клетки — обязательно на диске с изображениями и письменным заключением; именно КТ является главным инструментом торакальной диагностики
• Рентгенографию грудной клетки — если КТ ещё не делалось или снимки за несколько лет для сравнения
• ПЭТ-КТ — если выполнялось при онкологическом заболевании
• Результаты бронхоскопии — если проводилась; биопсия бронхов особенно важна
• Результаты биопсии — гистологическое заключение при выявленной опухоли
• Спирометрию — измерение функции дыхания; особенно важна при планировании операции на лёгком
• Заключения пульмонолога, онколога, гастроэнтеролога — смотря какая проблема привела к торакальному хирургу

Опишите симптомы подробно

Перед визитом ответьте себе на вопросы:

• Есть ли кашель — с мокротой или без, с кровью?
• Одышка — при нагрузке или в покое, как давно нарастает?
• Боль в грудной клетке — при дыхании, постоянная, связана ли с нагрузкой?
• Трудности с глотанием — твёрдой пищи, жидкости, всего подряд?
• Потеря веса — сколько и за какое время?
• Был ли эпизод пневмоторакса — когда, как лечили?

Сообщите о курении честно

Курение — главный фактор риска рака лёгкого и буллёзной болезни. Торакальный хирург обязательно спросит об этом. Скажите честно:

• Курите ли сейчас и как долго — сколько сигарет в день
• Если бросили — когда именно
• Пассивное курение — длительный контакт с курящими на работе или дома

Составьте список принимаемых препаратов

Перед операцией на органах грудной клетки особенно важно сообщить о:

• Антикоагулянтах — варфарин, ксарелто, прадакса; их отменяют за несколько дней до операции
• Антиагрегантах — аспирин, клопидогрел
• Нестероидных противовоспалительных — ибупрофен, диклофенак
• Препаратах для лечения рака — химиотерапия, таргетные препараты
• Ингаляторах — при астме или ХОБЛ; их продолжают принимать вплоть до операции

Подготовьте вопросы

Запишите заранее всё, что хотите спросить:

• Операбельна ли моя опухоль — можно ли её удалить?
• Какой объём лёгкого будет удалён?
• Будет ли операция открытой или через проколы (ВАТС)?
• Каков риск операции в моём случае?
• Как долго я проведу в больнице?
• Когда смогу вернуться к нормальной жизни?
• Нужна ли мне химиотерапия или лучевая терапия до или после операции?

Как проходит консультация и что бывает перед операцией

Приём у торакального хирурга — подробная беседа и изучение всех снимков. Сам хирург обязательно внимательно пересматривает КТ-изображения, а не только читает чужое заключение.

Первичная консультация занимает обычно 30–50 минут.

Разговор и изучение данных

Торакальный хирург начнёт с изучения ваших снимков и результатов:

• КТ просматривается послойно — хирург видит точное расположение, размер, форму образования и его отношение к соседним структурам
• Обсуждение истории болезни — как всё началось, какие симптомы были, что уже делали
• Оценка общего состояния — способность перенести операцию; особенно важна при болезнях лёгких, сердца или пожилом возрасте

Предоперационное обследование перед операцией на органах грудной клетки

Перед любой плановой торакальной операцией назначается стандартное предоперационное обследование.

Анализы крови:

• Общий анализ крови — гемоглобин, тромбоциты, лейкоциты
• Коагулограмма — показатели свёртываемости крови
• Биохимический анализ — функция печени и почек; уровень белка
• Группа крови и резус-фактор — обязательно; при операциях на грудной клетке возможна кровопотеря
• Онкомаркеры — РЭА, СА-125, CYFRA 21-1 и другие — при онкологических болезнях
• ВИЧ, гепатиты B и C — стандартное предоперационное обследование

Оценка функции лёгких:

• Спирометрия — измерение объёма и скорости дыхания; принципиально важна перед удалением части лёгкого; показывает, сможет ли оставшаяся лёгочная ткань обеспечить нормальное дыхание
• Диффузионная способность лёгких (DLCO) — насколько эффективно кислород переходит из воздуха в кровь; снижена при эмфиземе и интерстициальных болезнях
• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия — радиоизотопное исследование; оценивает, какая доля поглощает кислород; помогает предсказать функцию лёгких после удаления части из них

Сердечно-сосудистое обследование:

• ЭКГ — оценка работы сердца перед наркозом
• Эхокардиография (УЗИ сердца) — при нарушениях ритма или болезнях сердца в анамнезе
• Консультация кардиолога — при ишемической болезни сердца или аритмиях

Методы диагностики, которые назначает торакальный хирург

Инструментальная диагностика:

• КТ высокого разрешения грудной клетки — основной метод; детальное изображение лёгких, плевры, средостения, лимфатических узлов
• ПЭТ-КТ — при онкологии; выявляет активные опухолевые очаги во всём теле; помогает оценить стадию рака лёгкого
• МРТ грудной клетки — при опухолях, прорастающих в грудную стенку или позвоночник
• Бронхоскопия — осмотр бронхов изнутри с возможностью биопсии (взятия кусочка ткани); при подозрении на центральный рак лёгкого
• Эндобронхиальная ультрасонография (ЭБУС) — УЗИ через бронхоскоп; позволяет взять биопсию из лимфатических узлов средостения без открытой операции
• Медиастиноскопия — осмотр средостения через небольшой разрез на шее; взятие биопсии из лимфатических узлов при оценке стадии рака лёгкого
• Торакоскопия диагностическая — осмотр плевральной полости через прокол; биопсия плевры при неясном диагнозе
• Пункция плевральной полости (торакоцентез) — прокол грудной стенки для получения жидкости; анализ жидкости помогает определить причину её накопления

Лечение и план наблюдения

По итогам консультации и обследований торакальный хирург:

• Объяснит диагноз и ситуацию понятным языком — что именно найдено в грудной клетке и насколько это серьёзно
• Скажет, нужна ли операция — и если да, какая именно: лобэктомия, сегментэктомия, удаление опухоли средостения и так далее
• Обсудит метод доступа — открытая операция или ВАТС (видеоторакоскопия)
• При онкологии — представит случай на мультидисциплинарном консилиуме (совещании хирурга, онколога, пульмонолога, радиолога и других специалистов)
• Расскажет о рисках и возможных осложнениях — честно и подробно
• Установит план предоперационной подготовки и сроки операции

Как долго длится восстановление после операции на лёгком?

При ВАТС-лобэктомии (удалении доли лёгкого через проколы) пациент встаёт на следующий день, дренажные трубки убирают на 2–4 сутки, выписка — на 4–7 день. Полное восстановление — 3–6 недель. При открытой торакотомии — на 5–7 дней дольше в больнице, полное восстановление — 6–8 недель.

Грудная клетка хранит самые важные органы нашего тела. Когда внутри неё возникает болезнь — будь то небольшой узел в лёгком или серьёзная опухоль — нужен специалист, который умеет туда войти и навести порядок с максимальной точностью и минимальной травмой. Торакальный хирург — именно такой специалист. Не бойтесь консультации: знать правду о своём состоянии всегда лучше, чем жить в неопределённости.