Реаниматолог

Представьте пилота самолёта в экстренной ситуации: все системы начинают отказывать одновременно — двигатель, навигация, электрика. В такой момент нет времени вызывать отдельного специалиста по каждой системе. Нужен один опытный пилот, который понимает весь самолёт целиком и умеет управлять им в хаосе. Именно так работает реаниматолог — когда несколько систем организма начинают отказывать одновременно, он берёт управление на себя.

Реаниматолог — врач, специализирующийся на лечении жизнеугрожающих состояний. В России и странах СНГ его полное название — анестезиолог-реаниматолог, потому что он одновременно проводит анестезию (наркоз) при операциях и ведёт тяжёлых пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Это врач, который умеет «запустить» остановившееся сердце, взять на себя функцию лёгких с помощью аппарата искусственной вентиляции, поддержать давление в сосудах и управлять сразу несколькими угрожающими жизни процессами. Его инструменты — аппараты, мониторы, инфузионные системы (системы для введения жидкостей в вену) и глубокое знание физиологии человека в экстремальных условиях.

Когда нужна помощь реаниматолога

Реаниматолог — это не тот врач, к которому записываются на приём. К нему не идут — его вызывают. Или попадают к нему через скорую помощь и приёмный покой больницы. Но важно знать, при каких ситуациях его участие необходимо — чтобы вовремя вызвать скорую и понять, что происходит с близким человеком в реанимации.

Ситуации, требующие немедленного вмешательства реаниматолога

Немедленно вызывайте скорую помощь, если вы видите:

• Остановку сердца — человек потерял сознание, не дышит, пульс не прощупывается
• Остановку дыхания или тяжёлую одышку — человек не может дышать или синеет
• Потерю сознания — особенно если человек не приходит в себя более нескольких минут
• Тяжёлую травму — после аварии, падения с высоты, огнестрельного или ножевого ранения
• Признаки инсульта — внезапная слабость половины тела, нарушение речи, перекос лица, потеря сознания
• Острую боль в груди с потерей сознания или синюшностью — возможный инфаркт с осложнениями
• Судороги, которые не прекращаются более 5 минут или повторяются без восстановления сознания
• Тяжёлую аллергическую реакцию — отёк горла, затруднение дыхания, резкое падение давления
• Отравление — большим количеством лекарств, угарным газом, химическими веществами
• Тяжёлые ожоги — обширные или с поражением дыхательных путей

Когда пациент попадает в реанимацию

Отделение реанимации и интенсивной терапии — это место для самых тяжёлых пациентов, чьё состояние требует постоянного наблюдения и поддержки жизненно важных функций. Туда направляют:

• После тяжёлых операций — особенно на сердце, мозге, крупных сосудах
• При тяжёлой пневмонии с дыхательной недостаточностью — когда лёгкие не справляются сами
• При сепсисе — «заражении крови» — тяжёлой системной инфекции с поражением нескольких органов
• При тяжёлом инсульте — первые дни, пока состояние нестабильно
• При тяжёлом инфаркте с осложнениями — кардиогенный шок (резкое падение давления из-за слабости сердца)
• При тяжёлых травмах — политравма (одновременное повреждение нескольких органов)
• При острой почечной или печёночной недостаточности — когда органы перестают работать
• При диабетической коме — критически высокий или низкий уровень сахара в крови
• При тяжёлых отравлениях — наркотиками, алкоголем, лекарствами, ядами

Что значит «состояние стабильное» в реанимации?

Это означает, что жизненно важные показатели — давление, частота сердцебиения, уровень кислорода в крови — удерживаются в приемлемом диапазоне с помощью лечения. Это хороший знак, но не означает, что всё позади. Реаниматолог продолжает интенсивное лечение.

Роль реаниматолога при операциях

Второе важнейшее направление работы этого специалиста — анестезия при хирургических вмешательствах. Именно он отвечает за то, чтобы пациент не чувствовал боли во время операции и безопасно вышел из наркоза.

Когда анестезиолог-реаниматолог участвует в операции:

• При любой плановой или экстренной операции под общим наркозом
• При операциях под спинальной или эпидуральной анестезией — введении анестетика в область позвоночника
• При операциях под проводниковой анестезией — «замораживании» конкретного нерва
• При болезненных диагностических процедурах — бронхоскопии, колоноскопии, у тревожных или детских пациентов

Какие состояния и болезни лечит реаниматолог

Врач интенсивной терапии занимается состояниями, при которых угроза жизни реальна и немедленна. Ниже перечислены основные группы.

Нарушения дыхания и лёгочная недостаточность

• Острая дыхательная недостаточность — лёгкие внезапно перестают обеспечивать кровь достаточным количеством кислорода
• ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром — тяжёлое воспаление лёгочной ткани с нарушением газообмена; требует искусственной вентиляции
• Тяжёлая пневмония с дыхательной недостаточностью — особенно при COVID-19 и бактериальных пневмониях
• Астматический статус — затяжной приступ бронхиальной астмы, не отвечающий на обычное лечение
• Пневмоторакс напряжения — нарастающее скопление воздуха вокруг лёгкого, сдавливающее сердце
• Отёк лёгких — заполнение лёгочной ткани жидкостью; характерно для тяжёлой сердечной недостаточности
• Тромбоэмболия лёгочной артерии — массивная закупорка лёгочного сосуда тромбом с острой дыхательной и сердечной недостаточностью

Нарушения кровообращения и работы сердца

• Кардиогенный шок — резкое снижение давления из-за слабости сердечной мышцы; чаще как осложнение инфаркта
• Остановка сердца — полное прекращение сердечной деятельности; требует немедленной сердечно-лёгочной реанимации
• Тяжёлые нарушения ритма сердца — жизнеугрожающие аритмии (тахикардия желудочков, фибрилляция желудочков)
• Гипертонический криз с поражением органов — резкий скачок давления с повреждением мозга, сердца или почек
• Тяжёлая сердечная недостаточность с отёком лёгких
• Тампонада сердца — сдавление сердца жидкостью, накопившейся в сердечной сумке (перикарде)

Сепсис и инфекционные осложнения

Сепсис — одна из главных причин смерти в реанимации. Это системная реакция организма на инфекцию с поражением нескольких органов.

• Сепсис — тяжёлая системная инфекция с нарушением работы органов; источником может быть любой орган — лёгкие, кишечник, мочевыводящие пути, кожа
• Септический шок — крайняя форма сепсиса с критическим падением давления; требует немедленного введения антибиотиков и вазопрессоров (препаратов, поднимающих давление)
• Менингококковый сепсис — молниеносная инфекция с характерной сыпью и полиорганной недостаточностью
• Тяжёлые гнойные инфекции с системными нарушениями

Травмы и неотложные хирургические состояния

• Политравма — одновременное повреждение нескольких анатомических областей (грудь, живот, таз, голова) при авариях и катастрофах
• Черепно-мозговая травма тяжёлой степени — с потерей сознания, нарушением дыхания
• Травматический шок — резкое падение давления вследствие массивной кровопотери
• Перитонит — воспаление брюшины (оболочки внутренней полости живота) с системной реакцией
• Острая кишечная непроходимость с нарушением общего состояния
• Тяжёлые ожоги — обширные или поражающие дыхательные пути

Острая недостаточность органов

• Острая почечная недостаточность — внезапное прекращение работы почек; накопление токсинов в крови; может потребоваться экстренный диализ (очищение крови аппаратом)
• Острая печёночная недостаточность — прекращение работы печени; нарушение сознания (печёночная энцефалопатия — отравление мозга продуктами обмена)
• Острая надпочечниковая недостаточность — критическое снижение гормонов надпочечников; резкое падение давления
• Полиорганная недостаточность — одновременный отказ нескольких органов; наиболее тяжёлое состояние в реанимации

Нарушения сознания и неврологические критические состояния

• Кома различного происхождения — диабетическая (при нарушении уровня сахара), токсическая (при отравлении), гипоксическая (при нехватке кислорода), печёночная
• Эпилептический статус — непрерывные судороги или их быстрая серия без восстановления сознания; угрожает жизни и мозгу
• Тяжёлый инсульт с нарушением сознания и дыхания
• Отёк мозга — нарастающее повышение внутричерепного давления при травме, инсульте или воспалении мозга

Отравления и передозировки

• Отравление лекарственными препаратами — особенно снотворными, транквилизаторами, антидепрессантами в больших дозах
• Отравление угарным газом (CO) — вытесняет кислород из гемоглобина (белка-переносчика кислорода); опасно бессимптомным началом
• Отравление алкоголем в тяжёлой степени — с угнетением дыхания и потерей сознания
• Отравление наркотическими веществами — передозировка опиоидами с остановкой дыхания
• Отравление ядовитыми веществами — бытовая химия, сельскохозяйственные ядохимикаты
• Укусы ядовитых животных — змей, насекомых — при развитии системной реакции

Нарушения обмена веществ — критические состояния

• Диабетический кетоацидоз — острое осложнение сахарного диабета с накоплением кислых продуктов обмена (кетонов) в крови; тошнота, рвота, нарушение сознания, запах ацетона изо рта
• Гипогликемическая кома — потеря сознания при критически низком уровне сахара в крови
• Гиперосмолярная кома — крайне высокий уровень сахара без кетоацидоза; у пожилых пациентов с диабетом 2 типа
• Тиреотоксический криз — острый избыток гормонов щитовидной железы; высокая температура, учащённое сердцебиение, нарушение сознания
• Тяжёлые нарушения электролитного баланса — критическое повышение или снижение уровня калия, натрия, кальция; угрожают работе сердца

Тяжёлые аллергические реакции

• Анафилаксия — острая системная аллергическая реакция с угрозой жизни; падение давления, отёк гортани, бронхоспазм
• Отёк Квинке с поражением дыхательных путей — нарастающий отёк горла, затрудняющий дыхание
• Тяжёлые лекарственные реакции — синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз — обширное поражение кожи и слизистых в ответ на лекарство

Направления и узкие специализации в реаниматологии

Интенсивная терапия — широкая специальность. В крупных медицинских центрах реаниматологи специализируются на конкретных направлениях.

Общая реаниматология

Специалист широкого профиля, работающий в общей реанимации. Он ведёт пациентов с самыми разными критическими состояниями — после операций, травм, тяжёлых инфекций и полиорганной недостаточности. Большинство реаниматологов в обычных больницах работают именно в этом формате.

Нейрореаниматолог

Специалист по ведению пациентов с тяжёлыми поражениями нервной системы — тяжёлым инсультом, черепно-мозговой травмой, эпилептическим статусом, нейроинфекциями (менингитом, энцефалитом). Он контролирует внутричерепное давление, нейромониторинг (постоянное наблюдение за функцией мозга) и минимизирует вторичное повреждение нервной ткани.

Кардиореаниматолог

Работает в специализированных отделениях кардиологической реанимации. Его пациенты — люди с инфарктом, кардиогенным шоком, жизнеугрожающими аритмиями и тяжёлой сердечной недостаточностью. Он управляет устройствами вспомогательного кровообращения — внутриаортальным баллонным контрпульсатором и механическими системами поддержки сердца.

Педиатрический реаниматолог

Специалист по интенсивной терапии у детей. Детская реанимация принципиально отличается от взрослой — другие нормы показателей, другие препараты и дозировки, другие болезни и другой подход к оборудованию. Педиатрический реаниматолог умеет работать с пациентами от нескольких сотен граммов (глубоко недоношенные дети) до подросткового возраста.

Неонатальный реаниматолог

Специалист по критическим состояниям у новорождённых. Он работает в отделении реанимации новорождённых (ОРИТН), выхаживает глубоко недоношенных детей, лечит дыхательную недостаточность и тяжёлые инфекции самых маленьких пациентов. Именно этот врач находится в родзале при рискованных родах.

Что происходит с ребёнком в реанимации новорождённых?

Недоношенные или тяжелобольные новорождённые помещаются в инкубатор — специальный бокс с поддержанием температуры и влажности. При необходимости подключается аппарат вентиляции лёгких. Современная медицина позволяет выхаживать детей, рождённых уже с 23–24 недели беременности.

Токсикологическая реанимация

Специалист по лечению тяжёлых отравлений. Он работает в специализированных токсикологических реанимациях, применяет методы ускоренного выведения ядов из организма — форсированный диурез (усиленное мочевыделение), гемосорбцию (очищение крови через специальный фильтр), плазмаферез (замену плазмы крови).

Как подготовиться к общению с реаниматологом

Реаниматолог — не тот специалист, к которому готовятся заранее. Но если ваш близкий находится в реанимации, или вам предстоит плановая операция под наркозом — есть несколько важных вещей, которые стоит знать и подготовить.

Если ваш близкий в реанимации

Когда родственник оказался в отделении интенсивной терапии, первое желание — немедленно узнать всё и быть рядом. Это понятно. Вот как правильно действовать:

• Узнайте, в какое время проводятся информационные беседы — в большинстве реанимаций есть определённые часы, когда лечащий врач сообщает родственникам о состоянии пациента
• Запишите все свои вопросы заранее — в стрессовой ситуации легко забыть самое важное
• Сообщите врачу все известные вам хронические болезни пациента, принимаемые лекарства и аллергии
• Не пытайтесь «договориться» о лечении — доверьтесь специалистам; реаниматолог делает всё возможное

Можно ли навещать пациента в реанимации?

В большинстве современных больниц — да, в ограниченное время. Присутствие близких положительно влияет на состояние пациентов, особенно находящихся в сознании. Уточните режим посещений в конкретном учреждении.

Если вам предстоит операция под наркозом

Перед плановой операцией обязательно будет консультация анестезиолога-реаниматолога. К ней нужно подготовиться.

Что нужно сообщить анестезиологу:

• Все хронические болезни — особенно болезни сердца, лёгких, почек, печени, диабет
• Аллергии — на лекарства, антибиотики, латекс (резину); это критически важно
• Реакции на предыдущие наркозы — тошнота, пробуждение во время операции, длительный выход из наркоза
• Семейная история — были ли у родственников проблемы с наркозом (редкое наследственное состояние — злокачественная гипертермия — реакция на некоторые анестетики с критическим повышением температуры)
• Курение и употребление алкоголя — влияют на дозировку и выход из наркоза
• Все принимаемые лекарства

Составьте полный список принимаемых препаратов

Это особенно важно перед операцией:

• Антикоагулянты (разжижающие кровь) — варфарин, ксарелто, прадакса; их нужно отменить за несколько дней до операции
• Антиагреганты — аспирин, клопидогрел
• Сахароснижающие препараты — метформин отменяется перед операцией с контрастом и анестезией
• Антигипертензивные препараты (от давления) — их обычно принимают в день операции, но уточните у анестезиолога
• Антидепрессанты и другие психиатрические препараты — влияют на действие анестетиков

Правила в день операции

• Ничего не есть за 6–8 часов до операции — это абсолютное правило при общем наркозе; еда в желудке при наркозе смертельно опасна
• Не пить жидкости за 2–4 часа до операции
• Снять украшения, зубные протезы, контактные линзы перед операцией

Как работает реаниматолог и что происходит в реанимации

Отделение реанимации — самое технически оснащённое место в любой больнице. Пациентов здесь меньше, чем в обычных палатах, но каждый из них подключён к множеству приборов и получает непрерывный уход.

Мониторинг — постоянный контроль за жизненными показателями

Каждый пациент реанимации постоянно подключён к системе мониторинга:

• ЭКГ-монитор — непрерывная запись сердечного ритма; при любом нарушении звучит сигнал тревоги
• Пульсоксиметр — клипса на пальце; постоянно измеряет уровень кислорода в крови
• Манжета для давления — автоматически измеряет давление каждые 15–30 минут или постоянно через артериальный катетер (тонкую трубку в артерии)
• Температурный датчик — постоянный мониторинг температуры тела
• Капнограф — прибор, измеряющий уровень углекислого газа в выдыхаемом воздухе; особенно важен при ИВЛ (искусственной вентиляции лёгких)
• Монитор внутричерепного давления — при тяжёлых травмах мозга и инсультах

Основные методы и процедуры реаниматолога

Поддержка дыхания:

• Интубация трахеи — введение специальной трубки через рот или нос в трахею (дыхательное горло) для подключения к аппарату ИВЛ; проводится при остановке дыхания или тяжёлой дыхательной недостаточности
• Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) — аппарат берёт на себя работу лёгких; вдох и выдох создаёт машина
• Неинвазивная вентиляция — маска плотно прилегает к лицу, создавая давление в дыхательных путях без интубации
• Трахеостомия — создание отверстия в трахее через шею; при длительной необходимости в ИВЛ более 7–14 дней

Поддержка кровообращения:

• Центральный венозный катетер — тонкая трубка, установленная в крупную вену (подключичную или яремную); для введения препаратов, измерения давления в правом предсердии
• Артериальный катетер — тонкая трубка в артерии; постоянное измерение давления и быстрый забор крови для анализов
• Инфузионная терапия — введение жидкостей в вену для поддержания давления и состава крови
• Вазопрессоры — препараты (норадреналин, адреналин, допамин), поддерживающие давление при шоке
• Кардиоверсия — электрический разряд для восстановления нормального ритма при опасных аритмиях

Заместительная терапия при отказе органов:

• Гемодиализ или гемофильтрация — очищение крови при острой почечной недостаточности; аппарат берёт на себя работу почек
• ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация — «искусственные лёгкие и сердце» при крайне тяжёлой дыхательной или сердечной недостаточности; кровь прокачивается через специальный аппарат вне тела, насыщается кислородом и возвращается в организм
• Плазмаферез — замена части плазмы крови; при некоторых тяжёлых отравлениях и аутоиммунных болезнях

Анализы, которые назначает реаниматолог

В реанимации анализы берутся часто — иногда каждые несколько часов, чтобы отслеживать изменения в режиме реального времени.

Экстренные анализы крови:

• Газы крови (КЩС — кислотно-щелочное состояние) — уровни кислорода и углекислого газа, pH (кислотность) крови; самый важный анализ при дыхательной недостаточности
• Общий анализ крови — гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты
• Биохимический анализ — мочевина и креатинин (работа почек), билирубин и ферменты печени (работа печени), уровень сахара, электролиты (калий, натрий, кальций)
• Коагулограмма — свёртываемость крови; критически важна при кровотечениях и ДВС-синдроме (нарушении свёртывания с одновременными тромбозами и кровотечениями)
• Лактат — уровень молочной кислоты в крови; повышается при нарушении доставки кислорода к тканям; важнейший маркер шока
• Прокальцитонин и С-реактивный белок — маркеры тяжёлого воспаления и сепсиса
• Тропонин — маркер повреждения сердечной мышцы; при инфаркте
• Посев крови на стерильность — при подозрении на сепсис

Инструментальные исследования:

• Рентген грудной клетки — часто делается прямо у постели пациента; оценка лёгких, положения трубок и катетеров
• УЗИ у постели пациента (POCUS — point-of-care ultrasound) — быстрое прикроватное УЗИ для оценки сердца, лёгких, живота и сосудов; реаниматолог делает его сам прямо в палате
• ЭКГ — при подозрении на нарушение ритма или инфаркт
• КТ — при стабилизации состояния; для детальной оценки мозга, лёгких, органов брюшной полости

Как общаться с реаниматологом о состоянии близкого

Разговор с врачом реанимации — один из самых важных и тяжёлых в жизни. Вот несколько советов:

• Спрашивайте конкретно: «Какие органы поражены?», «Стабилизировалось ли состояние?», «Что является главной угрозой прямо сейчас?»
• Уточняйте прогноз — реаниматолог не всегда может сказать точно, но он скажет вам, каков наиболее вероятный сценарий
• Не бойтесь задавать «наивные» вопросы — объяснить происходящее на понятном языке — часть работы хорошего врача
• Будьте честны о пожеланиях пациента — если человек ранее говорил о своих предпочтениях относительно реанимации, сообщите об этом врачу

Что такое «реанимационные мероприятия» и можно ли от них отказаться?

Реанимационные мероприятия — это действия по восстановлению работы сердца и дыхания (непрямой массаж сердца, дефибрилляция). В ряде случаев, при неизлечимых болезнях в терминальной стадии, пациент или его представители могут обсудить с врачом вопрос об ограничении некоторых видов интенсивного лечения. Это сложный и индивидуальный разговор, который реаниматолог готов провести с семьёй.

Реаниматолог — это врач, который работает там, где медицина встречается с самым сложным своим испытанием. Его пациенты часто не могут говорить, не могут дышать самостоятельно и не могут поблагодарить. Но именно благодаря его работе многие из них возвращаются домой. Если ваш близкий в реанимации — знайте: рядом с ним находится специалист, который делает всё возможное. Доверяйте врачам и задавайте вопросы — это ваше право.