Челюстно-лицевой хирург

Представьте, что лицо человека — это сложная конструкция из 14 костей, множества мышц, нервов, зубов и слюнных желёз, которые все вместе обеспечивают жевание, речь, глотание и мимику. Когда в этой конструкции что-то ломается — от удара в аварии, от нарастающей кисты или гнойного воспаления — нужен специалист, который одновременно разбирается и в стоматологии, и в хирургии лица и шеи. Обычный дантист здесь не поможет, а общий хирург — не специализируется на этой зоне.

Челюстно-лицевой хирург — это врач с двойной подготовкой: он имеет образование и стоматолога, и хирурга. Его рабочая зона — лицо, челюсти, зубы и прилегающие ткани: от кончика носа до шеи, от уха до уха. Он устраняет переломы костей лица, удаляет кисты и опухоли, вскрывает гнойники, исправляет деформации прикуса хирургическими методами, а при необходимости работает совместно с неврологом, онкологом и пластическим хирургом. В народе его иногда называют «хирург-стоматолог» или «лицевой хирург» — оба названия отчасти верны.

Когда обращаться к челюстно-лицевому хирургу

Большинство пациентов приходят к этому специалисту по направлению стоматолога или после травмы. Но есть симптомы, при которых важно самостоятельно записаться на консультацию, не откладывая.

Симптомы, при которых нужен челюстно-лицевой хирург

Запишитесь к специалисту по хирургии лица и челюстей, если вас беспокоит:

• Боль и отёк щеки, подбородка или шеи — нарастающие, особенно с повышением температуры
• Уплотнение на десне, под нижней челюстью или на шее — безболезненное или болезненное
• Ограничение открывания рта — рот не открывается полностью или это очень болезненно
• Боль в области нижнечелюстного сустава (сустав рядом с ухом при жевании) — щелчки, хруст, боль при жевании
• Онемение или снижение чувствительности нижней губы или подбородка
• Нарушение прикуса — зубы верхней и нижней челюсти перестали смыкаться так, как раньше
• Боль в зубе мудрости, его нагноение или полупрорезывание
• Выделения из носа после стоматологической процедуры или травмы
• Асимметрия лица — одна сторона стала заметно отличаться от другой

Когда к челюстно-лицевому хирургу направляет стоматолог?

Стоматолог направит вас к этому специалисту при кисте зуба больших размеров, при сложных ретинированных (не прорезавшихся) зубах мудрости, при подозрении на опухоль, при необходимости костной пластики перед установкой импланта и при гнойных процессах, выходящих за пределы зуба.

Когда нужна срочная помощь

Некоторые состояния в области лица и челюстей требуют помощи в течение нескольких часов:

• Нарастающий отёк щеки или шеи с высокой температурой и затруднением открывания рта — возможная флегмона (разлитое гнойное воспаление)
• Затруднение глотания или дыхания на фоне отёка шеи — флегмона дна полости рта; жизнеугрожающее состояние
• Перелом челюсти после удара или аварии — нарушение прикуса, боль, нестабильность кости
• Острая боль в области нижнечелюстного сустава с полным ограничением открывания рта — возможный вывих или острый артрит сустава
• Кровотечение из лунки удалённого зуба, не останавливающееся более 30 минут

Плановые обращения и наблюдение

Регулярное наблюдение у специалиста по хирургии лица рекомендуется в следующих случаях:

• После операций на костях лица — контрольные рентгеновские снимки
• При хронических болезнях нижнечелюстного сустава — для коррекции лечения
• При наблюдении за доброкачественными опухолями, которые решено не оперировать немедленно
• После реконструктивных операций на челюстях — плановые осмотры до снятия пластин

Какие болезни и состояния лечит челюстно-лицевой хирург

Специалист по хирургии лица, челюстей и прилегающих структур занимается очень разнообразными состояниями. Ниже перечислены все основные группы.

Гнойно-воспалительные болезни лица и шеи

Это одно из самых частых направлений работы этого специалиста. Острые гнойные процессы в области лица развиваются быстро и требуют своевременного хирургического вмешательства.

• Периостит — «флюс» — воспаление надкостницы (оболочки кости) челюсти в области корня зуба; отёк щеки, боль, иногда температура; вскрытие гнойника и лечение причинного зуба
• Периодонтальный абсцесс — ограниченный гнойник вокруг корня зуба; болезненная пульсирующая боль, отёк
• Абсцесс мягких тканей лица — ограниченный гнойник в подкожной клетчатке щеки, подбородка, дна полости рта; требует вскрытия
• Флегмона — разлитое (не ограниченное) гнойное воспаление клетчатки лица или шеи; самое опасное осложнение зубных инфекций; может распространяться на шею и средостение
• Флегмона дна полости рта (Ангина Людвига) — гнойное воспаление подчелюстного пространства; острый отёк шеи с нарушением глотания и дыхания; экстренная операция
• Остеомиелит нижней или верхней челюсти — гнойное воспаление кости челюсти; длительная боль, отёк, расшатывание зубов, образование свищей (каналов для оттока гноя)
• Лимфаденит подчелюстной и шейный — воспаление лимфатических узлов; при нагноении — хирургическое вскрытие
• Гайморит одонтогенный — воспаление верхнечелюстной пазухи носа из-за больного зуба; боль в скуловой области, заложенность носа с одной стороны

Кисты челюстей

Кисты — это полости, заполненные жидкостью. В челюстях они встречаются очень часто и нередко обнаруживаются случайно на рентгене.

• Радикулярная киста — киста у корня зуба из-за хронического воспаления; самая частая киста челюстей; нередко вырастает до значительных размеров
• Фолликулярная киста — киста вокруг непрорезавшегося зуба; обнаруживается при исследовании по поводу «отсутствия» зуба
• Резидуальная киста — оставшаяся после удаления зуба; при неполном удалении оболочки
• Кератокиста (одонтогенная кератокиста) — склонная к рецидивам (повторному росту) киста со своеобразной оболочкой; требует тщательного удаления
• Носонёбная киста — киста в переднем отделе нёба у основания носа; хирургическое удаление
• Аневризмальная костная киста — особая разновидность кисты с кровью внутри; у молодых людей в нижней челюсти

Доброкачественные опухоли челюстей и мягких тканей лица

• Амелобластома — местно агрессивная доброкачественная опухоль из клеток зубного зачатка; рецидивирует после неполного удаления; требует широкого иссечения
• Одонтома — опухоль из полностью сформированных зубных тканей; нередко является причиной задержки прорезывания зуба
• Фиброма — доброкачественная опухоль из соединительной ткани полости рта или щеки
• Папиллома слизистой рта — вирусный вырост; одиночный или множественный
• Гемангиома — сосудистая опухоль мягких тканей лица или слизистой рта; бывает красного или синюшного цвета
• Лимфангиома — опухоль из лимфатических сосудов; чаще у детей; может достигать больших размеров
• Дермоидная киста — врождённая киста из кожных элементов; на дне полости рта или в области носа
• Остеома — доброкачественная опухоль кости; медленно нарастающее уплотнение на челюсти

Злокачественные опухоли

• Рак слизистой оболочки полости рта — рак языка, десны, щеки, дна полости рта, нёба; длительная незаживающая язва или уплотнение
• Рак нижней или верхней челюсти — злокачественная опухоль кости; нарастающая боль, расшатывание зубов, онемение губы
• Рак губы — чаще нижняя губа; связан с длительным воздействием солнца и курением
• Саркома мягких тканей лица — злокачественная опухоль из мышечной, жировой или соединительной ткани
• Метастазы в лимфатические узлы шеи — увеличение узлов при распространении опухоли из другого органа

Травмы лица и челюстей

Травматология лица — одна из самых частых причин обращения к этому специалисту.

• Перелом нижней челюсти — при ударе в подбородок или щёку; нарушение прикуса, боль при движениях нижней челюстью, нестабильность
• Перелом верхней челюсти — при сильном ударе в среднюю часть лица; отёк, нарушение прикуса, кровотечение из носа
• Перелом скуловой кости и скуловой дуги — при ударе в скулу; западение скулы, нарушение открывания рта
• Перелом костей носа — при прямом ударе в нос; деформация, боль, отёк
• Переломы стенок орбиты (костных стенок глазницы) — при ударе в область глаза; двоение в глазах, западение или выпячивание глазного яблока
• Вывих нижней челюсти — смещение нижнечелюстного сустава при широком открывании рта; рот «застрял» в открытом положении; вправление
• Переломы альвеолярного отростка — части кости с зубами; сдвиг группы зубов; требует репозиции (возвращения на место) и шинирования
• Вывих и перелом зубов при травме — реплантация (возвращение) зуба при полном вывихе возможна в первые 30–60 минут
• Раны мягких тканей лица — разрывы кожи, губ, языка и щёк; хирургическое ушивание с минимальными рубцами

Болезни нижнечелюстного сустава

Нижнечелюстной (височно-нижнечелюстной) сустав — единственный подвижный сустав лица. Его болезни нередко маскируются под зубную боль.

• Дисфункция ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава) — нарушение нормального скольжения суставного диска; щелчки, хруст, боль при жевании
• Артроз ВНЧС — дегенеративные изменения суставных поверхностей; хроническая боль, ограничение открывания рта
• Артрит ВНЧС — воспаление сустава при ревматоидном артрите или после инфекции
• Анкилоз ВНЧС — рубцовое или костное сращение суставных поверхностей; значительное или полное ограничение открывания рта; требует сложной хирургической операции
• Вывих суставного диска — смещение хрящевого диска между суставными поверхностями

Болезни слюнных желёз

• Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз) — образование камней в протоках слюнных желёз; боль и отёк железы во время еды; удаление камня хирургически
• Сиалоаденит — воспаление слюнной железы; острая боль и отёк в области железы (под ухом или под нижней челюстью)
• Ретенционная киста малой слюнной железы (мукоцеле) — синеватое прозрачное мягкое образование на слизистой губы или щеки; часто после прикусывания
• Киста ранула — крупная киста подъязычной слюнной железы на дне полости рта; большое безболезненное образование под языком
• Опухоли слюнных желёз — плеоморфная аденома (доброкачественная), мукоэпидермоидная карцинома (злокачественная) и другие

Операции на зубах — сложное удаление и дентальная имплантология

• Удаление ретинированных (не прорезавшихся) зубов мудрости — операция при частичном или полном залегании зуба в кости; один из самых частых поводов для обращения
• Удаление дистопированных зубов — зубов, расположенных в неправильном положении в кости
• Операция при перикоронарите — воспалении капюшона слизистой над частично прорезавшимся зубом; иссечение капюшона или удаление зуба
• Резекция верхушки корня — удаление верхушки корня зуба вместе с прилежащей кистой при неэффективности эндодонтического лечения
• Цистэктомия — полное хирургическое удаление кисты челюсти
• Цистотомия — частичное удаление стенки кисты для её постепенного уменьшения
• Синус-лифтинг — операция по наращиванию кости в боковом отделе верхней челюсти перед имплантацией; поднятие дна верхнечелюстной пазухи и заполнение костным материалом
• Направленная костная регенерация — восстановление костной ткани перед имплантацией с использованием специальных мембран и костного материала
• Установка зубных имплантатов — металлических стержней-опор для коронок при отсутствии зубов

Деформации лица и ортогнатическая хирургия

• Прогнатия нижней челюсти — значительное выступание нижней челюсти вперёд («нижняя» прикусная аномалия); ортогнатическая (исправляющая прикус) операция
• Ретрогнатия — недоразвитие нижней или верхней челюсти; операция выдвижения или смещения кости
• Открытый прикус — зубы верхней и нижней челюсти не смыкаются в переднем или боковом отделе; операция на одной или обеих челюстях
• Асимметрия лица — разная длина или положение правой и левой половин лица; хирургическая коррекция
• Макрогнатия — чрезмерно большая челюсть; уменьшение хирургическим путём
• Расщелина нёба и губы — врождённый дефект («волчья пасть», «заячья губа»); участие в многоэтапном лечении совместно с пластическим хирургом

Направления и узкие специализации в челюстно-лицевой хирургии

Это уже сама по себе узкая специальность, но и внутри неё выделяют отдельные направления.

Онкологический челюстно-лицевой хирург

Специалист по злокачественным опухолям полости рта, лица и шеи. Он удаляет опухоли языка, дна полости рта, нёба и мягких тканей лица. Работает в тесном контакте с онкологом, радиационным терапевтом и реконструктивным хирургом. После удаления крупных опухолей нередко требуется реконструкция лица с использованием кожно-мышечных лоскутов из других частей тела.

Как не пропустить рак полости рта?

Главный признак, который нельзя игнорировать — незаживающая язвочка или уплотнение на слизистой рта, существующее более 2–3 недель. Боли может не быть. Регулярный осмотр у стоматолога позволяет выявить ранние изменения. При малейшем сомнении стоматолог должен направить вас к челюстно-лицевому хирургу для биопсии.

Ортогнатический хирург

Специалист по хирургическому исправлению прикуса. Он работает в тандеме с ортодонтом (врачом по исправлению прикуса брекетами): сначала ортодонт несколько месяцев подготавливает зубы, затем хирург перемещает кости челюстей в правильное положение и фиксирует их специальными пластинами и винтами. После операции ортодонт завершает коррекцию прикуса. Это многоэтапное лечение, занимающее 1,5–3 года, но результат — правильное лицо, здоровый прикус и нормальное жевание.

Дентальный имплантолог — хирургическое направление

Специалист, устанавливающий зубные имплантаты и проводящий подготовительные операции — костную пластику, синус-лифтинг. Этот врач восстанавливает объём кости там, где она убыла после удаления зубов или болезни дёсен, и создаёт надёжную основу для будущей коронки.

Реконструктивный хирург лица

Специалист по восстановлению формы лица после травм, онкологических операций или врождённых деформаций. Он может переносить ткани из других участков тела — с предплечья, бедра, лопаточной области — для закрытия дефектов после удаления опухолей. Работает совместно с пластическим хирургом при сложных реконструкциях.

Детский челюстно-лицевой хирург

Специалист, занимающийся хирургическими болезнями лица и челюстей у детей. Его главные направления — хирургическое лечение расщелин нёба и губы (требует нескольких операций от рождения до школьного возраста), врождённые аномалии челюстей, ретинированные молочные и постоянные зубы у детей, травмы лица в детском возрасте.

Как подготовиться к приёму челюстно-лицевого хирурга

Подготовка к этому специалисту несложная, но несколько деталей помогут сделать консультацию максимально результативной.

Принесите все снимки и обследования

Челюстно-лицевой хирург работает с изображениями — рентгеновскими снимками и томографией. Принесите:

• Ортопантомограмму (панорамный рентген всех зубов) — если делалась; показывает все зубы и челюсти целиком
• КТ челюстей или лица — если проводилась; при кистах, опухолях и травмах
• Рентген зубов — периапикальные снимки отдельных зубов
• КТ ВНЧС — при болях в суставе
• Ранее выполненные снимки для сравнения — динамика очень важна при наблюдении за кистами
• Заключения стоматолога, ортодонта или предыдущих хирургов

Нужно ли делать снимки перед первым приёмом?

При записи уточните у клиники, нужно ли вам сделать снимок заранее. В большинстве случаев для первичной консультации достаточно имеющихся снимков. При острой боли или травме — приезжайте немедленно без снимков, они будут сделаны на месте.

Опишите симптомы подробно

Перед визитом ответьте себе:

• Когда появилась боль или отёк — точная дата
• С чего началось — после лечения зуба, после удара, без видимой причины
• Нарастает ли отёк и как быстро
• Есть ли температура
• Ограничено ли открывание рта — можете ли вы широко открыть рот
• Было ли изменение прикуса — зубы стали смыкаться иначе

Составьте список принимаемых препаратов

Перед операцией в области лица важно сообщить о:

• Антикоагулянтах и антиагрегантах — аспирин, варфарин, ксарелто; их отменяют за несколько дней до вмешательства
• Бисфосфонатах (алендронат, золедроновая кислота) — препараты при остеопорозе; значительно повышают риск остеонекроза (гибели кости) челюсти после операций
• Антибиотиках — если уже начали принимать самостоятельно до визита
• Препаратах для снижения сахара — влияют на заживление при диабете

Почему бисфосфонаты так важно сообщать хирургу?

Бисфосфонаты — препараты от остеопороза — накапливаются в костях и нарушают их способность заживать после вмешательств. При удалении зуба или операции на фоне их приёма может развиться остеонекроз — участок кости, который не заживает и постепенно гибнет. Хирург должен знать о приёме этих препаратов заранее, чтобы правильно выбрать тактику.

Подготовьте вопросы

Запишите всё, что хотите выяснить:

• Нужна ли операция или можно обойтись без неё?
• Под каким обезболиванием будет выполняться процедура?
• Как долго заживает после этой операции?
• Можно ли будет нормально есть после операции?
• Когда снимут швы?
• Нужна ли антибиотикотерапия после операции?

Как проходит приём у челюстно-лицевого хирурга

Визит к специалисту по хирургии лица и челюстей — это осмотр полости рта, лица и шеи, изучение снимков и обсуждение плана лечения. Никаких болезненных процедур на первичной консультации обычно нет.

Первичная консультация занимает обычно 20–40 минут.

Разговор и осмотр

Специалист начнёт с подробной беседы, затем перейдёт к осмотру:

• Осмотр лица снаружи — симметрия, отёки, деформации, увеличение лимфатических узлов под нижней челюстью и на шее
• Осмотр полости рта — состояние зубов, дёсен, слизистой щёк, языка, дна полости рта и нёба
• Оценка открывания рта — насколько широко открывается, не отклоняется ли нижняя челюсть в сторону, есть ли щелчки
• Пальпация (ощупывание) области поражения — размер и консистенция образования, болезненность
• Ощупывание нижнечелюстного сустава — при болях в суставе; оценка движений суставных головок при открывании рта
• Оценка прикуса — правильность смыкания зубов верхней и нижней челюсти

Анализы и обследования

Анализы крови:

• Общий анализ крови — при воспалительных процессах; повышение лейкоцитов и СОЭ — признак активного воспаления
• С-реактивный белок — маркер воспаления; при флегмонах и остеомиелите значительно повышен
• Глюкоза крови и гликированный гемоглобин — при сахарном диабете; влияет на заживление ран и риск инфекционных осложнений
• Коагулограмма — свёртываемость крови; перед любой операцией обязательна
• Группа крови и резус-фактор — перед операциями
• Биохимический анализ крови — функция печени и почек

Инструментальная диагностика:

• Ортопантомограмма — панорамный рентген — первый и главный снимок в работе этого специалиста; показывает все зубы, обе челюсти, нижнечелюстные суставы целиком; выявляет кисты, опухоли, ретинированные зубы, переломы
• Прицельные периапикальные снимки — рентген отдельных зубов; более детальное изображение конкретного зуба и его корня; при кистах и воспалениях у корня
• КТ (конусно-лучевая) челюстно-лицевой области — трёхмерное изображение костей лица; обязательна перед имплантацией, ортогнатическими операциями и при планировании удаления сложных зубов мудрости; позволяет увидеть точное расположение нижнего альвеолярного нерва
• КТ ВНЧС (нижнечелюстного сустава) — при артрозе и анкилозе сустава
• МРТ ВНЧС — лучший метод для оценки суставного диска; при дисфункции и вывихе диска
• УЗИ мягких тканей — при подозрении на кисту, опухоль или абсцесс в мягких тканях лица и шеи
• УЗИ слюнных желёз — при подозрении на камень или опухоль
• Биопсия — взятие кусочка ткани для гистологического (под микроскопом) исследования; при подозрении на опухоль; обязательна перед любым хирургическим лечением опухолей

Лечение и план наблюдения

По итогам осмотра и обследований специалист:

• Объяснит диагноз и ситуацию доступным языком
• Скажет, нужна ли операция — срочно, планово или достаточно консервативного лечения
• Объяснит, под каким обезболиванием проводится вмешательство — местная анестезия, седация (лёгкий сон при сохранённом сознании) или общий наркоз
• Расскажет о ходе операции и реабилитации
• Назначит план контрольных осмотров

Больно ли удалять зуб мудрости у хирурга?

Современное удаление зуба мудрости проводится под эффективной местной анестезией — несколько уколов в десну, несколько минут ожидания. Во время операции ощущается только давление и вибрация — боли нет. После окончания действия анестезии через 2–4 часа может появиться ноющая боль, которая хорошо снимается обычными обезболивающими — ибупрофеном или парацетамолом. Страх часто оказывается значительно хуже самой процедуры.

Челюстно-лицевой хирург работает там, где лицо встречается с медициной — буквально. Зубная боль, ставшая гнойником, травма, изменившая прикус, или образование, которое заметил стоматолог — всё это его компетенция. Не откладывайте визит при первых тревожных признаках: боль в лице и отёк нарастают быстро, а своевременная помощь делает лечение значительно проще и безопаснее.