Нефролог

Представьте, что почки — это высокотехнологичный фильтр размером с кулак. Каждый день через них проходит около 180 литров крови. Почки отбирают из неё всё лишнее — соли, токсины, лекарственные остатки, лишнюю воду — и выводят наружу с мочой. Одновременно они регулируют давление крови, управляют уровнем кальция и фосфора, стимулируют выработку красных кровяных клеток. Если этот «фильтр» начинает работать хуже — загрязнения накапливаются в крови, давление растёт, и весь организм начинает страдать.

Нефролог — это врач, который занимается именно этими «фильтрами». Он диагностирует и лечит все болезни почек — от лёгкого воспаления до тяжёлой почечной недостаточности, при которой почки перестают справляться со своей работой. В народе его называют «почечный врач» или «врач по почкам». Он не проводит операций — этим занимается уролог. Нефролог лечит почки изнутри: препаратами, диетой, диализом (очищением крови с помощью специального аппарата) и другими методами. Его главная цель — замедлить или остановить разрушение почечной ткани и как можно дольше сохранить функцию этих жизненно важных органов.

Когда обращаться к нефрологу

Болезни почек — одни из самых «молчаливых» в медицине. Долгое время они могут не давать никаких симптомов, постепенно разрушая почечную ткань. Именно поэтому важно знать тревожные сигналы и не откладывать визит к специалисту по болезням почек.

Симптомы, при которых нужен нефролог

Запишитесь к врачу по почечным болезням, если вы замечаете:

• Отёки — особенно лица по утрам, а также ног и рук в течение дня
• Пену в моче — пенистая моча может указывать на белок в ней
• Кровь в моче — моча стала розовой, красной или тёмно-коричневой
• Боли в пояснице — тупые или тянущие, с обеих сторон или с одной; не путайте с болями в спине при остеохондрозе
• Снижение количества мочи или редкое мочеиспускание — менее 500 мл в сутки
• Слабость, быстрая утомляемость, бледность — могут быть признаком анемии (снижения гемоглобина) при хронических болезнях почек
• Повышенное артериальное давление — особенно у молодых людей и при плохом ответе на обычные препараты от давления
• Зуд кожи без видимой причины — признак накопления токсинов при снижении функции почек
• Тошнота, потеря аппетита, металлический привкус во рту — признаки уремии (отравления организма продуктами обмена при почечной недостаточности)
• Отклонения в анализах мочи — белок, эритроциты (красные кровяные клетки), цилиндры в моче по результатам общего анализа
• Повышенный уровень креатинина и мочевины в биохимическом анализе крови — показатели работы почек

Когда направляет к нефрологу терапевт?

Чаще всего именно терапевт первым замечает проблемы с почками — по результатам анализа мочи или биохимии крови. Если в анализе мочи есть белок, кровь или стойкое повышение уровня креатинина — почти всегда следует направление к нефрологу.

Когда нужна срочная помощь

Некоторые состояния, связанные с почками, требуют немедленного обращения:

• Полное прекращение мочеиспускания — острая задержка или анурия (полное отсутствие мочи) в течение нескольких часов
• Резкое нарастание отёков по всему телу — особенно лица и живота
• Внезапное значительное повышение давления — гипертонический криз у человека с болезнью почек
• Очень сильная боль в пояснице — особенно если сопровождается ознобом, высокой температурой и помутнением мочи
• Нарастающая слабость, спутанность сознания у человека с известной почечной недостаточностью

При этих симптомах немедленно вызывайте скорую помощь.

Кому рекомендуется регулярно наблюдаться у нефролога

Многие болезни значительно повышают риск поражения почек. Эти группы людей должны регулярно проверять функцию почек — даже при хорошем самочувствии.

Кому нужен регулярный контроль функции почек:

• При сахарном диабете — диабет является причиной почечной недостаточности у каждого второго пациента на диализе
• При артериальной гипертонии (повышенном давлении) — особенно при плохо контролируемом
• При системной красной волчанке и других аутоиммунных болезнях
• При хронических болезнях почек — раз в 3–6 месяцев для контроля
• После перенесённого острого поражения почек (острой почечной недостаточности)
• При приёме нефротоксичных препаратов — некоторые антибиотики, обезболивающие (ибупрофен, диклофенак) и контрастные вещества могут повреждать почки
• При ожирении
• У пожилых людей — после 60 лет функция почек снижается естественным образом; важно контролировать этот процесс

Какие болезни лечит нефролог

Врач по болезням почек занимается очень широким кругом состояний — от воспалений до тяжёлой почечной недостаточности. Ниже перечислены все основные группы заболеваний в его компетенции.

Воспалительные болезни почек

Воспаление может поражать разные структуры почки — клубочки (фильтрующие единицы), канальцы или всю почечную ткань целиком.

• Гломерулонефрит — воспаление клубочков почки (крошечных фильтрующих петель); проявляется белком и кровью в моче, отёками и повышением давления; бывает острым и хроническим
• Пиелонефрит — воспаление почечной лоханки (полости, куда собирается моча) и почечной ткани; чаще бактериальной природы; острый пиелонефрит — боль в пояснице, температура, частое мочеиспускание
• Тубулоинтерстициальный нефрит — воспаление канальцев и ткани между ними; часто как реакция на лекарства или токсины
• Лекарственный нефрит — поражение почек из-за приёма обезболивающих, антибиотиков или других препаратов
• Радиационный нефрит — поражение почечной ткани после лучевой терапии

Хроническая болезнь почек (ХБП)

Хроническая болезнь почек — главная проблема нефрологии. Это постепенное необратимое снижение функции почек, которое может быть следствием многих болезней.

• ХБП 1–2 стадии — начальное снижение функции; симптомов почти нет; выявляется только по анализам
• ХБП 3 стадии — умеренное снижение функции; могут появляться первые симптомы — слабость, небольшие отёки
• ХБП 4 стадии — значительное снижение функции; нарастают симптомы, начинается подготовка к заместительной терапии
• ХБП 5 стадии — терминальная (конечная) почечная недостаточность — почки перестают справляться с очищением крови; без диализа или трансплантации несовместима с жизнью
• Уремия — отравление организма продуктами обмена веществ при тяжёлой почечной недостаточности; тошнота, кожный зуд, спутанность сознания

Диабетическая болезнь почек

• Диабетическая нефропатия — поражение почечных клубочков при длительном сахарном диабете; ведущая причина хронической почечной недостаточности во всём мире
• Диабетический гломерулосклероз — рубцевание клубочков при диабете; проявляется нарастающим белком в моче и снижением функции почек

Нефротический синдром

• Нефротический синдром — состояние, при котором почки теряют огромное количество белка с мочой; проявляется массивными отёками, снижением белка в крови и повышением холестерина
• Минимальные изменения (болезнь минимальных изменений) — наиболее частая причина нефротического синдрома у детей; хорошо поддаётся лечению
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) — рубцевание части клубочков; частая причина нефротического синдрома у взрослых
• Мембранозная нефропатия — утолщение стенок клубочков с потерей белка; бывает первичной и как следствие других болезней
• Амилоидоз почек — отложение особого белка-амилоида в ткани почек; нарушает их работу

Нефритический синдром и гематурия

• Нефритический синдром — состояние с кровью в моче, белком, отёками и повышением давления; признак воспаления клубочков
• Гематурия — кровь в моче; макрогематурия (видимое покраснение мочи) и микрогематурия (кровь только в анализе)
• Синдром Альпорта — наследственная болезнь с поражением почек, слуха и зрения
• Болезнь Берже (IgA-нефропатия) — наиболее частый вид хронического гломерулонефрита; проявляется кровью в моче после инфекций

Острое повреждение почек

• Острая почечная недостаточность — внезапное и быстрое снижение функции почек; может быть обратимым при своевременном лечении
• Преренальная острая почечная недостаточность — снижение кровотока к почкам при обезвоживании, кровопотере, шоке
• Ренальная острая почечная недостаточность — поражение самой почечной ткани токсинами, лекарствами, инфекцией
• Постренальная острая почечная недостаточность — нарушение оттока мочи из-за камня или опухоли, перекрывающей мочеточник

Сосудистые болезни почек

• Реноваскулярная гипертония — повышение давления из-за сужения почечной артерии (сосуда, питающего почку)
• Стеноз почечной артерии — сужение просвета почечной артерии; ишемия (нехватка крови) почки
• Тромбоз почечных вен — закупорка вен почки тромбом; проявляется болью в пояснице и нефротическим синдромом
• Склеродермическая почка — поражение сосудов почки при системной склеродермии (аутоиммунной болезни соединительной ткани)
• Гипертонический нефросклероз — рубцевание почки вследствие длительного неконтролируемого повышения давления

Системные болезни с поражением почек

• Волчаночный нефрит — поражение почек при системной красной волчанке (аутоиммунной болезни); одно из самых серьёзных осложнений волчанки
• Васкулит с поражением почек — воспаление мелких сосудов почек при различных васкулитах (воспалительных болезнях сосудов)
• ANCA-ассоциированный васкулит — быстро прогрессирующее воспаление сосудов почек и лёгких; требует срочного лечения
• Гранулематоз Вегенера — редкое аутоиммунное воспаление с поражением почек, дыхательных путей и носа
• Геморрагический васкулит (пурпура Шёнлейна-Геноха) — воспаление мелких сосудов с кожными высыпаниями и поражением почек

Нарушения обмена веществ и минеральный обмен при болезнях почек

• Гиперкалиемия — повышение уровня калия в крови при почечной недостаточности; опасно нарушениями сердечного ритма
• Гипонатриемия — снижение уровня натрия в крови при нарушении водно-солевого баланса
• Гиперфосфатемия — повышение уровня фосфора при снижении функции почек; вызывает поражение костей и сосудов
• Ренальная остеодистрофия — нарушение обмена кальция и фосфора при хронической болезни почек; хрупкость костей
• Вторичный гиперпаратиреоз — избыточная активность паращитовидных желёз как следствие хронической болезни почек
• Почечная анемия — снижение гемоглобина из-за недостаточной выработки эритропоэтина (гормона, стимулирующего образование красных кровяных клеток) больными почками

Наследственные болезни почек

• Поликистоз почек — образование множества кист (полостей с жидкостью) в обеих почках; постепенно разрушает почечную ткань; передаётся по наследству
• Синдром Альпорта — наследственное поражение почек с нарушением слуха; чаще у мальчиков
• Нефронофтиз — наследственное прогрессирующее поражение канальцев почки

Осложнения после трансплантации почки

• Отторжение трансплантата — иммунная реакция организма против пересаженной почки
• Хроническая дисфункция трансплантата — медленное снижение функции пересаженной почки
• Инфекционные осложнения после трансплантации — на фоне иммуносупрессивной терапии (лечения, подавляющего иммунитет)

Направления и узкие специализации в нефрологии

Нефрология — широкая специальность, которая тесно связана с диализом, трансплантацией и детской медициной. Вот основные направления, в которых работают специалисты по болезням почек.

Диализный нефролог

Специалист, занимающийся заместительной почечной терапией — лечением, при котором функцию отказавших почек берёт на себя аппарат или сама брюшина (внутренняя оболочка живота). Он ведёт пациентов на гемодиализе (очищении крови через аппарат «искусственная почка») и перитонеальном диализе (очищении через катетер в брюшной полости), подбирает режим и параметры процедур, следит за состоянием пациента между сеансами.

Можно ли жить нормально на диализе?

Многие пациенты живут на диализе годами и десятилетиями, работают и ведут активную жизнь. Качество жизни зависит от соблюдения диеты, регулярности процедур и общего состояния здоровья. Диализ — это не конец, а способ жить дальше в ожидании трансплантации или как постоянный метод лечения.

Трансплантационный нефролог

Специалист, ведущий пациентов до и после трансплантации — пересадки донорской почки. Он готовит пациента к операции, подбирает иммуносупрессивное лечение (препараты, предотвращающие отторжение пересаженного органа), следит за функцией трансплантата и выявляет осложнения. Работает в тесном контакте с трансплантационным хирургом.

Детский нефролог

Специалист по болезням почек у детей от рождения до 18 лет. У детей болезни почек имеют свои особенности: нормы анализов отличаются по возрасту, врождённые пороки почек встречаются гораздо чаще, чем у взрослых. Детский нефролог занимается гломерулонефритами, инфекциями мочевыводящих путей, врождёнными аномалиями почек и наследственными болезнями.

С какого возраста ребёнка нужно вести к нефрологу?

При подозрении на болезнь почек — в любом возрасте, начиная с первых дней жизни. Врождённые аномалии почек нередко выявляются ещё на УЗИ во время беременности — и после рождения малыша сразу наблюдают у нефролога.

Клинический нефролог-исследователь

Специалист, занимающийся редкими и сложными формами поражения почек, требующими биопсии почки и глубокой иммунологической диагностики. Он работает преимущественно в крупных университетских центрах, занимается системными болезнями с поражением почек — волчаночным нефритом, ANCA-васкулитами, редкими формами гломерулонефрита.

Как подготовиться к приёму нефролога

Визит к специалисту по болезням почек требует несложной, но важной подготовки. Правильно собранная информация позволит врачу быстро разобраться в вашей ситуации и назначить точные исследования.

Соберите все результаты анализов мочи и крови

Нефролог работает прежде всего с лабораторными данными. Принесите всё, что у вас есть:

• Общие анализы мочи — особенно если в них был белок, кровь или цилиндры
• Анализ мочи по Нечипоренко — подробный анализ осадка мочи
• Суточная моча на белок — количество белка, теряемого за 24 часа
• Биохимический анализ крови — особенно важны: креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор
• Общий анализ крови
• Показатели СКФ — скорости клубочковой фильтрации — если рассчитывались; главный показатель функции почек
• Результаты предыдущих УЗИ почек

Чем больше анализов за разные периоды — тем лучше. Нефролог оценивает динамику — как менялась функция почек со временем.

Нужно ли сдавать анализы перед первым приёмом?

Если у вас есть свежие результаты (не старше 1–3 месяцев) — возьмите их. Если нет — нефролог назначит всё необходимое сам. Но прийти с уже готовыми анализами значительно ускоряет диагностику.

Запишите все свои симптомы

Почечные болезни часто протекают без ярких симптомов. Тем важнее описать даже незначительные изменения:

• Когда появились отёки и где именно?
• Изменился ли цвет мочи?
• Есть ли пена в моче при мочеиспускании?
• Сколько мочи выделяется примерно за день?
• Повышается ли давление и как часто?
• Есть ли боли в пояснице?
• Было ли снижение аппетита, тошнота или кожный зуд?

Составьте список принимаемых препаратов

Это критически важно для нефролога. Многие лекарства повреждают почки или накапливаются в организме при снижении их функции и становятся токсичными. Запишите:

• Все обезболивающие — особенно ибупрофен, диклофенак, аспирин; они опасны для почек при длительном приёме
• Антибиотики — особенно аминогликозиды (гентамицин) и другие нефротоксичные группы
• Препараты от давления
• Мочегонные препараты
• Препараты от диабета — некоторые из них требуют коррекции дозы при снижении функции почек
• Витамины и добавки — избыток некоторых витаминов (например, витамина C) может быть вреден при болезнях почек

Подготовьте историю болезней

Нефрологу важно знать:

• Болели ли вы ангиной, гломерулонефритом или пиелонефритом в прошлом?
• Есть ли у вас диабет, гипертония, системная красная волчанка?
• Были ли болезни почек у близких родственников?
• Принимали ли вы контрастные вещества при рентгене или КТ в последнее время?
• Были ли операции на почках или мочевыводящих путях?

Подготовьте вопросы

Запишите всё, что хотите обсудить:

• На какой стадии болезнь почек?
• Можно ли замедлить её прогрессирование?
• Какие продукты нужно ограничить?
• Насколько опасно моё состояние?
• Нужна ли биопсия почки?
• Когда мне понадобится диализ — и нужно ли вообще его ожидать?

Как проходит приём у нефролога

Визит к врачу по болезням почек — это прежде всего подробный разговор, изучение анализов и осмотр. Никаких болезненных процедур прямо в кабинете нет. Всё спокойно и последовательно.

Первичная консультация занимает обычно 30–50 минут. Повторные визиты — около 20–30 минут.

Разговор и сбор истории болезни

Нефролог начинает с подробной беседы о вашем здоровье. Он спросит:

• О симптомах — когда появились, как менялись со временем
• О хронических болезнях — диабет и гипертония особенно важны для нефролога
• О болезнях почек в прошлом — ангина, гломерулонефрит, инфекции мочевыводящих путей
• О принимаемых лекарствах — особенно обезболивающих
• О семейной истории — поликистоз, нефрит у родственников
• О питании и употреблении жидкости
• О профессии — работа с токсинами и тяжёлыми металлами повреждает почки

Физический осмотр

После беседы специалист проводит осмотр. Он оценивает:

• Отёки — прощупывает голени, стопы, области вокруг глаз; надавливает пальцем — ямка, остающаяся после нажатия, говорит об отёке
• Измерение давления — на обеих руках; разница давления важна при подозрении на сосудистые болезни почек
• Осмотр кожи — бледность при анемии, желтоватый оттенок при уремии, следы расчёсов при кожном зуде
• Прощупывание поясничной области — болезненность при постукивании в проекции почек
• Прощупывание живота — размеры почек (при поликистозе почки значительно увеличены и хорошо прощупываются)
• Оценка общего состояния — вес, наличие мышечного истощения

Анализы мочи, которые назначает нефролог

Моча — главный «язык» почек. По её составу нефролог читает, что происходит внутри почечной ткани.

Основные анализы мочи:

• Общий анализ мочи — цвет, прозрачность, плотность, белок, глюкоза, эритроциты, лейкоциты, цилиндры (слепки почечных канальцев)
• Анализ мочи по Нечипоренко — подробный подсчёт клеток в 1 мл мочи; точнее общего анализа при выявлении воспаления
• Суточная протеинурия — количество белка, выделяемого с мочой за 24 часа; главный показатель повреждения клубочков
• Соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи — более удобный способ оценить потерю белка без суточного сбора
• Анализ мочи по Зимницкому — оценка концентрационной способности почек; собирается несколько порций мочи за сутки
• Бактериологический посев мочи — при инфекции; выявляет возбудителя и его чувствительность к антибиотикам
• Цитологический анализ мочи — при подозрении на опухоль мочевыводящих путей

Анализы крови, которые назначает нефролог

Основные показатели функции почек:

• Креатинин сыворотки — основной показатель работы почек; повышается при снижении фильтрации
• Мочевина — продукт распада белков; накапливается при почечной недостаточности
• СКФ — скорость клубочковой фильтрации — рассчитывается по уровню креатинина, возрасту и полу; показывает, сколько процентов работы почек осталось
• Мочевая кислота — повышается при подагре и некоторых формах нефропатии
• Цистатин C — более точный, чем креатинин, показатель фильтрации; особенно важен у пожилых и у людей с малой мышечной массой

Электролиты и минеральный обмен:

• Калий — его накопление при почечной недостаточности опасно для сердца
• Натрий и хлор — отражают водно-солевой баланс
• Кальций и фосфор — нарушены при хронической болезни почек; влияют на кости и сосуды
• Паратгормон (ПТГ) — гормон паращитовидных желёз; повышается как компенсация при хронических болезнях почек
• Витамин D (25-OH) — снижен при болезнях почек

Другие важные анализы:

• Общий анализ крови — выявляет анемию при хронической болезни почек
• Альбумин крови — снижается при нефротическом синдроме
• Холестерин и триглицериды — повышены при нефротическом синдроме
• Иммунологические анализы — ANA, anti-dsDNA, ANCA, комплемент C3 и C4 — при подозрении на аутоиммунные болезни с поражением почек
• Глюкоза и гликированный гемоглобин — при диабетической нефропатии

Инструментальная диагностика

Ультразвуковые исследования:

• УЗИ почек — основное исследование; оценивает размеры, форму, структуру, наличие кист, камней, расширения лоханок
• Доплерография почечных сосудов — оценка кровотока в почечных артериях и венах; выявляет стеноз (сужение) почечной артерии
• УЗИ мочевого пузыря — оценка объёма и структуры

Рентгеновские и томографические методы:

• КТ почек — компьютерная томография — послойные изображения почек; применяется при подозрении на опухоль, камни или аномалии строения
• МРТ почек — без рентгеновского излучения; особенно ценна при беременности и при противопоказаниях к контрасту
• КТ-ангиография почечных артерий — детальное изображение сосудов почек; при подозрении на реноваскулярную гипертонию

Специальные процедуры:

• Биопсия почки — забор маленького кусочка почечной ткани тонкой иглой под контролем УЗИ — под местным обезболиванием; единственный способ точно установить диагноз при гломерулонефрите и многих других болезнях почек; занимает около 20 минут
• Сцинтиграфия почек — радиоизотопное исследование; оценивает функцию каждой почки отдельно

Лечение и план наблюдения

По итогам всего обследования врач по болезням почек:

• Объяснит диагноз и степень снижения функции почек на понятном языке
• Назначит лечение — препараты для защиты почек, контроля давления, коррекции анемии и минерального обмена
• Даст подробные рекомендации по питанию — ограничение соли, белка, фосфора и калия при необходимости
• Установит частоту контрольных визитов — при хронической болезни почек нужен регулярный мониторинг
• При необходимости обсудит подготовку к диализу или трансплантации

Можно ли остановить прогрессирование болезни почек?

При правильном лечении — да. Контроль давления до целевых значений, снижение белка в моче с помощью специальных препаратов, строгий контроль сахара при диабете и ограничение вредных лекарств значительно замедляют прогрессирование. У многих пациентов функция почек остаётся стабильной на протяжении многих лет.

Почки — это органы, которые молчат, пока не становится слишком поздно. Но именно поэтому так важно слушать сигналы, которые они всё же подают: белок в моче, отёки, давление, усталость. Нефролог — специалист, который умеет слышать эти сигналы раньше, чем они станут громкими. Не откладывайте визит — раннее обращение даёт почкам шанс на долгую и полноценную работу.