Иммунолог

Представьте, что ваш организм — это государство. У него есть армия — иммунная система, — которая защищает от захватчиков: бактерий, вирусов и грибков. Эта армия работает круглосуточно и обычно справляется сама. Но иногда она даёт сбой: становится слишком слабой и не может защитить от обычных инфекций, или, наоборот, становится слишком агрессивной и начинает атаковать собственные клетки организма — как будто принимает их за врагов. Ещё один вариант сбоя — чрезмерная реакция на безобидные вещества: пыльцу, пыль, кошачью шерсть или продукты питания. Это и есть аллергия.

Иммунолог — это врач, который понимает язык этой «армии». Он занимается диагностикой и лечением всех нарушений иммунной системы. В народе его называют «врач по иммунитету» или «аллерголог-иммунолог» — и действительно, в большинстве клиник эти две специальности объединены в одну. Этот специалист работает с анализами крови, кожными тестами на аллергены, иммунологическими исследованиями — и помогает организму найти баланс: не слишком слабый и не слишком агрессивный.

Когда обращаться к иммунологу

Иммунная система работает незаметно, когда она в норме. Но когда что-то идёт не так — сигналы бывают самыми разными: от банального «я всё время болею» до тяжёлых хронических состояний. Важно знать, при каких симптомах нужен именно этот специалист, а не просто терапевт или педиатр.

Симптомы, при которых стоит обратиться к иммунологу

Запишитесь к врачу по болезням иммунной системы, если вы замечаете у себя или своего ребёнка:

• Частые простуды — более 4–6 раз в год у взрослых, более 6–8 раз у детей
• Инфекции, которые протекают тяжелее, чем обычно, или дают осложнения — пневмония (воспаление лёгких) после каждого гриппа, синусит (воспаление пазух носа) несколько раз в год
• Длительное выздоровление — обычный насморк затягивается на месяц, антибиотики плохо помогают
• Хронические инфекции, которые постоянно возвращаются — герпес, молочница, стафилококк
• Аллергические реакции — чихание, слезотечение, зуд кожи или глаз в ответ на пыльцу, пыль, животных, продукты
• Пищевая аллергия — сыпь, отёк, расстройство желудка после определённых продуктов
• Бронхиальная астма — приступы затруднённого дыхания и свиста в лёгких
• Хроническая крапивница — зудящие волдыри на коже, появляющиеся регулярно без видимой причины
• Отёки лица, губ или гортани (горла) — особенно если они возникают внезапно
• Постоянная усталость, которая не проходит после отдыха и не объясняется другими болезнями
• Увеличенные лимфатические узлы — безболезненные или умеренно болезненные
• Подозрение на аутоиммунное заболевание — когда иммунная система атакует собственные органы

Если я часто болею — это обязательно проблема с иммунитетом?

Не обязательно — но проверить стоит. Частые инфекции могут быть связаны как с иммунодефицитом (ослаблением защитных сил), так и с хроническим очагом инфекции в организме (больные зубы, хронический тонзиллит) или с другими причинами. Иммунолог поможет разобраться.

Признаки аллергии, при которых нужен специалист

Аллергия — самая частая причина обращения к иммунологу. Многие люди живут с аллергией годами, принимая таблетки «по случаю», не зная точного аллергена и не получая настоящего лечения. Между тем современная медицина позволяет значительно улучшить качество жизни аллергика.

Обратитесь к врачу, если у вас есть:

• Сезонный насморк, чихание и слезотечение в определённое время года — признак поллиноза (аллергии на пыльцу)
• Постоянный насморк, заложенность носа и зуд в глазах — возможная аллергия на домашнюю пыль или животных
• Кашель, одышка или свист при дыхании — особенно по ночам или при физической нагрузке
• Кожная сыпь или зуд после контакта с определёнными веществами или продуктами
• Реакция на укусы насекомых — более сильная, чем у окружающих
• Реакция на лекарства — высыпания, отёки или другие симптомы после приёма таблеток

Когда нужна срочная помощь

Некоторые иммунные и аллергические реакции опасны для жизни и требуют немедленного вызова скорой:

• Анафилаксия — острая аллергическая реакция всего организма: резкое падение давления, затруднение дыхания, потеря сознания — после укуса насекомого, еды или приёма лекарства
• Отёк Квинке в области горла — затруднение дыхания, осиплость голоса, ощущение «что-то мешает дышать»
• Тяжёлый приступ бронхиальной астмы — одышка, которая не снимается ингалятором
• Внезапная распространённая сыпь с нарушением общего состояния — падение давления, слабость, головокружение

При этих симптомах не ждите — вызывайте скорую немедленно.

Плановые обследования у иммунолога

Иммунолог нужен не только при остром состоянии. Плановая консультация поможет разобраться в причинах хронических проблем и выстроить грамотную стратегию лечения.

Когда рекомендуется плановый визит:

• При подозрении на первичный иммунодефицит — врождённое нарушение иммунитета, которое часто выявляется в детском возрасте
• Перед началом иммуносупрессивной терапии — лечения, намеренно снижающего иммунитет (при трансплантации органов, аутоиммунных болезнях)
• При длительном приёме глюкокортикоидов (гормональных препаратов) — для контроля иммунного статуса
• При ВИЧ-инфекции — для регулярного мониторинга иммунной защиты
• При планировании вакцинации у людей с нарушенным иммунитетом — чтобы определить безопасность и эффективность прививок
• При хронических аллергических заболеваниях — для коррекции лечения и рассмотрения аллерген-специфической иммунотерапии

Какие болезни лечит иммунолог

Врач по болезням иммунной системы занимается очень широким кругом состояний. Его пациенты — и дети, и взрослые, и пожилые люди. Ниже перечислены все основные группы заболеваний, с которыми работает этот специалист.

Аллергические болезни

Аллергия — это ошибочная реакция иммунной системы на безобидные вещества. Она может затрагивать кожу, дыхательные пути, пищеварительный тракт или весь организм сразу.

• Аллергический ринит — воспаление слизистой носа в ответ на аллерген; проявляется насморком, чиханием и заложенностью носа
• Поллиноз — сезонная аллергия на пыльцу деревьев, трав или злаков; обостряется в определённое время года
• Аллергический конъюнктивит — воспаление слизистой глаз на фоне аллергии; зуд, покраснение и слезотечение
• Бронхиальная астма — хроническое заболевание, при котором иммунная реакция вызывает периодические спазмы бронхов с одышкой и свистом
• Атопический дерматит — хроническое аллергическое воспаление кожи с зудом и сухостью; часто начинается в раннем детстве
• Крапивница — внезапные зудящие волдыри на коже в ответ на аллерген или другой раздражитель
• Отёк Квинке — глубокий отёк под кожей, чаще в области лица и горла; может угрожать дыханию
• Пищевая аллергия — реакция на конкретные продукты: орехи, молоко, рыбу, яйца и другие
• Аллергия на лекарства — реакция на антибиотики, обезболивающие и другие медикаменты
• Аллергия на укусы насекомых (инсектная аллергия) — от сильного местного отёка до анафилаксии
• Анафилаксия — острая системная аллергическая реакция, опасная для жизни
• Аллергия на животных — реакция на шерсть, слюну или перхоть кошек, собак и других питомцев
• Аллергия на латекс — реакция на резиновые изделия; особенно актуальна для медицинских работников

Первичные иммунодефициты — врождённые нарушения иммунитета

Это группа наследственных заболеваний, при которых иммунная система изначально не полностью сформирована. Они выявляются, как правило, в детстве, но иногда обнаруживаются и у взрослых.

• Общий вариабельный иммунодефицит (ОВИД) — наиболее частый первичный иммунодефицит у взрослых; снижение уровня иммуноглобулинов (защитных белков крови) с частыми бактериальными инфекциями
• Селективный дефицит IgA — нехватка иммуноглобулина A — главного защитника слизистых оболочек; частые инфекции дыхательных путей и пищеварительного тракта
• Агаммаглобулинемия Брутона — практически полное отсутствие B-лимфоцитов (клеток, производящих антитела); болеют только мальчики
• Тяжёлый комбинированный иммунодефицит (ТКИД) — отсутствие как T-, так и B-лимфоцитов; крайне опасное состояние, выявляемое у новорождённых
• Синдром ДиДжорджи — врождённое недоразвитие тимуса (вилочковой железы — органа созревания T-лимфоцитов) и паращитовидных желёз
• Хроническая гранулематозная болезнь — нарушение способности фагоцитов (клеток-«пожирателей» микробов) уничтожать бактерии; частые тяжёлые инфекции
• Дефицит компонентов системы комплемента — нарушение цепи белков, помогающих антителам уничтожать бактерии

Вторичные иммунодефициты — приобретённое ослабление иммунитета

В отличие от врождённых, эти состояния развиваются в течение жизни под воздействием различных факторов.

• ВИЧ-инфекция и СПИД — вирус иммунодефицита человека разрушает T-лимфоциты, постепенно лишая организм защиты от инфекций
• Иммунодефицит на фоне химиотерапии — противоопухолевые препараты угнетают выработку всех клеток крови, включая иммунные
• Иммунодефицит при длительном приёме глюкокортикоидов (гормональных препаратов) и других иммуносупрессоров (лекарств, подавляющих иммунитет)
• Иммунодефицит при тяжёлом белковом голодании — крайне низкое содержание белка в питании нарушает выработку антител
• Иммунодефицит при хронических болезнях — сахарный диабет, почечная недостаточность, тяжёлые болезни печени снижают иммунную защиту

Аутоиммунные заболевания

При аутоиммунных болезнях иммунная система начинает атаковать собственные органы и ткани, принимая их за чужеродные. Это большая и разнообразная группа состояний; иммунолог занимается многими из них самостоятельно или совместно с другими специалистами.

• Системная красная волчанка — хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее кожу, суставы, почки, сердце и другие органы; характерный признак — «бабочка» на щеках
• Ревматоидный артрит — хроническое воспаление суставов, вызванное аутоиммунной атакой на суставную оболочку
• Синдром Шегрена — аутоиммунное поражение слюнных и слёзных желёз; проявляется сильной сухостью глаз и рта
• Антифосфолипидный синдром — выработка антител против собственных белков крови с повышенным риском тромбозов и выкидышей
• Аутоиммунный тиреоидит Хашимото — аутоиммунное воспаление щитовидной железы, ведущее к её разрушению
• Болезнь Грейвса — аутоиммунное заболевание с гиперактивностью щитовидной железы
• Миастения гравис — аутоиммунная атака на нервно-мышечные соединения, вызывающая мышечную слабость
• Рассеянный склероз — аутоиммунное поражение миелиновой оболочки (защитного покрытия) нервных волокон головного и спинного мозга
• Воспалительные болезни кишечника — болезнь Крона и неспецифический язвенный колит — аутоиммунное воспаление стенок кишечника
• Аутоиммунный гепатит — атака иммунной системы на клетки печени
• Тип 1 сахарного диабета — аутоиммунное разрушение клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин
• Полимиозит и дерматомиозит — аутоиммунное воспаление мышц и кожи
• Системная склеродермия — аутоиммунное уплотнение соединительной ткани кожи и внутренних органов
• Пузырчатка (пемфигус) — аутоиммунное образование болезненных пузырей на коже и слизистых
• Аутоиммунная гемолитическая анемия — разрушение собственных красных кровяных клеток антителами иммунной системы

Нарушения работы тучных клеток и системы комплемента

• Мастоцитоз — накопление избыточного количества тучных клеток (клеток, выбрасывающих гистамин при аллергии) в коже и внутренних органах; вызывает зуд, покраснение, приступы пониженного давления
• Наследственный ангиоотёк — рецидивирующие (повторяющиеся) отёки кожи и внутренних органов из-за нехватки ингибитора C1 — белка, регулирующего систему комплемента
• Дефициты отдельных компонентов системы комплемента — склонность к тяжёлым бактериальным инфекциям, особенно менингококковым

Гиперчувствительность и непереносимость

• Непереносимость никеля — реакция на контакт с металлическими украшениями, пряжками и другими изделиями
• Непереносимость латекса — реакция на резиновые перчатки и медицинские изделия
• Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, ибупрофен) — особая реакция, при которой обычные обезболивающие вызывают приступ астмы или крапивницу
• Реакции гиперчувствительности на вакцины — редкие, но требующие консультации иммунолога перед повторной вакцинацией

Направления и узкие специализации в иммунологии

Иммунология — очень широкая область, которая пересекается со многими другими специальностями. Вот основные направления, в которых работают врачи по болезням иммунной системы.

Аллерголог-иммунолог

Самая распространённая комбинация. Этот специалист занимается всем спектром аллергических заболеваний — от поллиноза и пищевой аллергии до бронхиальной астмы и анафилаксии. Он проводит кожные пробы (тесты на аллергены), подбирает антигистаминные препараты и может назначить аллерген-специфическую иммунотерапию — АСИТ — метод постепенного «привыкания» организма к аллергену, снижающий реакцию на него.

Что такое АСИТ и помогает ли он?

АСИТ — аллерген-специфическая иммунотерапия — это метод лечения, при котором пациенту вводят постепенно возрастающие дозы аллергена: сначала очень маленькие, потом всё больше. Со временем иммунная система «привыкает» и перестаёт реагировать так сильно. Это единственный метод, который лечит причину аллергии, а не просто снимает симптомы. Курс занимает обычно 3–5 лет.

Клинический иммунолог

Специалист, занимающийся диагностикой и лечением первичных и вторичных иммунодефицитов — врождённых и приобретённых нарушений защитных сил организма. Он ведёт пациентов с ВИЧ совместно с инфекционистом, назначает заместительную терапию иммуноглобулинами (введение готовых защитных белков) при иммунодефицитах и консультирует перед операциями и химиотерапией.

Ревматолог-иммунолог

Врач, специализирующийся на аутоиммунных болезнях суставов и соединительной ткани: ревматоидном артрите, системной красной волчанке, синдроме Шегрена, склеродермии. Он назначает базисную терапию (препараты, подавляющие аутоиммунный процесс) и биологические препараты — современные лекарства, точечно воздействующие на конкретные молекулы иммунной системы.

Детский иммунолог

Специалист по болезням иммунной системы у детей. Именно к нему направляют малышей с частыми инфекциями, тяжёлыми аллергическими реакциями, подозрением на первичный иммунодефицит. Детский иммунолог работает бережно, с учётом возрастных норм иммунного статуса, и всегда объясняет родителям, что происходит с иммунитетом ребёнка.

С какого возраста ребёнка можно вести к детскому иммунологу?

С любого — даже с первых месяцев жизни. Если новорождённый часто болеет тяжёлыми инфекциями или реагирует на прививки необычно — это повод для консультации. Некоторые иммунодефициты проявляются именно в первый год жизни.

Трансплантационный иммунолог

Специалист, работающий в трансплантологии — при пересадке органов и костного мозга. Он отвечает за совместимость донора и реципиента (получателя органа), подбирает иммуносупрессивную терапию (лечение, подавляющее иммунитет, чтобы орган не отторгался) и наблюдает за пациентами после трансплантации.

Онкоиммунолог

Специалист, работающий на стыке иммунологии и онкологии. Он занимается иммунотерапией рака — методом лечения, при котором собственная иммунная система пациента «настраивается» на уничтожение опухолевых клеток. Современная иммунотерапия показала впечатляющие результаты при некоторых видах рака.

Как подготовиться к приёму иммунолога

Визит к специалисту по иммунной системе требует небольшой, но важной подготовки. Чем больше информации вы принесёте на консультацию — тем быстрее и точнее будет диагностика.

Опишите симптомы максимально подробно

Перед визитом постарайтесь ответить на следующие вопросы:

• Как часто вы болеете в год — примерное количество простуд, ангин, бронхитов?
• Есть ли аллергические реакции — на что именно и как они проявляются?
• Когда симптомы усиливаются — в определённое время года, при контакте с животными, в помещении или на улице?
• Были ли когда-либо тяжёлые аллергические реакции — отёки лица, затруднение дыхания?
• Есть ли у близких родственников аллергия, астма или аутоиммунные болезни?

Ведите дневник симптомов или аллергических реакций

Если у вас есть аллергия или периодические реакции — за несколько недель до визита записывайте:

• Когда и где возникает реакция
• Что вы ели или с чем контактировали перед появлением симптомов
• Как долго длится реакция и что её снимает

Это бесценная информация для иммунолога при поиске аллергена.

Нужно ли прекращать приём антигистаминных (противоаллергических) препаратов перед визитом?

Это зависит от цели визита. Если вы планируете кожные пробы на аллергены — да, антигистаминные препараты нужно отменить за 3–7 дней до теста, потому что они блокируют реакцию и делают результат недостоверным. Если вы просто на консультацию — отменять не нужно. Уточните у врача при записи.

Возьмите с собой результаты анализов

Если у вас уже есть:

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой — особенно важен
• Иммуноглобулины крови (IgA, IgM, IgG, IgE) — если сдавались
• Результаты аллергологических тестов и кожных проб — если проводились ранее
• Результаты УЗИ, КТ или других обследований — если есть
• Заключения других врачей — терапевта, педиатра, пульмонолога, дерматолога

Вся эта информация поможет врачу не назначать повторные исследования без необходимости.

Составьте список принимаемых препаратов

Запишите все лекарства, которые принимаете:

• Антигистаминные (противоаллергические) таблетки — лоратадин, цетиризин, дезлоратадин и другие
• Гормональные препараты — таблетки, ингаляторы, мази с кортикостероидами
• Иммуносупрессоры — если назначены при каком-либо заболевании
• Витамины и добавки

Подготовьте вопросы

В кабинете врача легко забыть всё, что хотелось спросить. Запишите заранее:

• Что именно вызывает мою аллергию?
• Можно ли вылечить аллергию навсегда?
• Нужны ли мне какие-то прививки с учётом моего состояния?
• Опасно ли моё состояние?
• Как жить с аллергией и минимизировать контакт с аллергеном?
• Нужно ли мне всегда носить с собой препарат от анафилаксии?

Как проходит приём у иммунолога

Первый визит к врачу по болезням иммунной системы — это прежде всего подробный разговор и ряд безболезненных тестов. Никаких пугающих процедур на первом приёме обычно нет. Расскажем, как всё устроено.

Первичная консультация занимает обычно 30–50 минут. Если в этот же день проводятся кожные пробы — может потребоваться дополнительно 30–60 минут ожидания результата.

Разговор и сбор анамнеза

Прежде всего, специалист по иммунной системе подробно расспросит вас. Иммунолог задаёт вопросы о:

• Характере и длительности симптомов
• Возможных триггерах (факторах-провокаторах) — пыльца, еда, животные, химические вещества, физическая нагрузка, холод
• Сезонности — ухудшается ли состояние в определённое время года
• Семейной истории аллергии и иммунных болезней
• Условиях жизни — есть ли дома ковры, животные, плесень, насколько пыльная квартира
• Профессии — контакт с химикатами, пылью, латексом на работе
• Перенесённых инфекциях и их тяжести
• Вакцинации — всеми ли прививками сделаны

Физический осмотр

После разговора врач проводит осмотр. Он безболезненный и занимает несколько минут.

• Осмотр кожи — наличие высыпаний, крапивницы, атопического дерматита, экземы
• Осмотр слизистых — носа, горла, конъюнктивы глаз — на признаки хронического аллергического воспаления
• Прослушивание лёгких — для оценки дыхания и выявления признаков бронхиальной астмы
• Ощупывание лимфатических узлов — шейных, подмышечных, паховых — их увеличение важно для диагностики
• Осмотр носа (риноскопия) — с помощью небольшого зеркала или фонарика; при аллергическом рините слизистая носа характерно отёчная и бледная

Анализы, которые назначает иммунолог

По итогам осмотра специалист по аллергии и иммунитету направит вас на ряд исследований.

Анализы крови:

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой — повышение эозинофилов (особого вида лейкоцитов) указывает на аллергическую реакцию или паразитарную инфекцию
• Иммуноглобулин E общий (IgE) — главный маркер аллергии; повышен при атопических (наследственно обусловленных аллергических) болезнях
• Специфические IgE к отдельным аллергенам — определяет, на что именно реакция: пыльцу берёзы, кошачий белок, арахис, коровье молоко и сотни других веществ
• Иммуноглобулины IgA, IgM, IgG — оценка уровня основных защитных белков крови; снижены при иммунодефицитах
• Субпопуляции лимфоцитов — иммунограмма — подробный «паспорт» иммунной системы: сколько T-лимфоцитов (клеток-«командиров»), B-лимфоцитов (производящих антитела), NK-клеток (натуральных киллеров — клеток, уничтожающих заражённые и опухолевые клетки)
• Антинуклеарные антитела (АНА) — при подозрении на системную красную волчанку и другие аутоиммунные болезни
• Антитела к двуспиральной ДНК (анти-dsDNA) — специфический маркер системной красной волчанки
• Ревматоидный фактор (РФ) и АЦЦП — при подозрении на ревматоидный артрит
• С-реактивный белок (СРБ) и СОЭ — показатели воспалительного процесса
• Компоненты системы комплемента (C3, C4) — при рецидивирующих инфекциях и подозрении на наследственный ангиоотёк
• Уровень ингибитора C1 — при подозрении на наследственный ангиоотёк

Кожные аллергологические тесты

Это один из главных инструментов иммунолога-аллерголога для точного выявления аллергена.

Виды кожных проб:

• Скарификационные пробы — на предплечье делаются небольшие царапины, на каждую наносится капля разного аллергена; через 15–20 минут оценивается реакция — покраснение и волдырь указывают на аллергию
• Прик-тесты — аналогичный метод, но вместо царапин — укол через каплю аллергена; считается более стандартизированным и точным
• Аппликационные пробы (патч-тест) — специальные пластыри с аллергенами приклеиваются на спину на 48 часов; используются для выявления контактной аллергии на металлы, косметику, резину

Все тесты проводятся быстро и практически безболезненно.

Насколько больно делать кожные пробы?

Скарификационные пробы и прик-тесты ощущаются как лёгкое щипание или укол иголкой — не больнее, чем сдать кровь из пальца. Патч-тесты на спине — полностью безболезненны.

Дополнительные инструментальные обследования

• Спирометрия — измерение объёма лёгких и скорости потока воздуха при вдохе и выдохе; обязательное исследование при подозрении на бронхиальную астму
• Провокационные тесты — вдыхание аллергена или физическая нагрузка с последующим измерением функции лёгких; проводятся только в специализированных условиях
• Рентген или КТ грудной клетки — при хронических болезнях лёгких
• УЗИ органов брюшной полости и лимфатических узлов — при подозрении на иммунодефицит с увеличением лимфоузлов
• Биопсия лимфатического узла или кожи — при необходимости точного морфологического (тканевого) диагноза

Лечение и план наблюдения

По результатам всего обследования специалист по иммунной системе:

• Объяснит вам диагноз доступным языком — что именно нарушено в иммунной системе и почему
• Назначит лечение — антигистаминные препараты, кортикостероиды, биологические агенты, заместительную терапию иммуноглобулинами или иммуносупрессоры — в зависимости от диагноза
• Обсудит с вами возможность АСИТ — аллерген-специфической иммунотерапии — если вы страдаете от аллергии
• Выдаст план действий при анафилаксии — если есть риск тяжёлой аллергической реакции, назначит адреналиновый автоинжектор (устройство для экстренного введения адреналина) и объяснит, как им пользоваться
• Установит план регулярных обследований — при хронических иммунных и аллергических болезнях важно регулярно контролировать состояние

Можно ли полностью вылечить аллергию?

Аллергию как таковую «вылечить навсегда» пока невозможно — она связана с особенностями иммунной системы конкретного человека. Но АСИТ позволяет значительно снизить чувствительность к аллергену, вплоть до того, что реакция почти исчезает. У многих пациентов после курса иммунотерапии качество жизни улучшается кардинально.

Иммунная система — это невидимая, но мощная защита вашего организма. Когда она работает правильно, вы её не замечаете. Но когда что-то идёт не так — это чувствуется очень ощутимо. Иммунолог — врач, который помогает вернуть этой защите баланс. Не откладывайте визит: многие болезни иммунной системы успешно контролируются при правильно подобранном лечении.