Сосудистый хирург

Представьте, что тело человека — это огромный город, а кровеносные сосуды — это его водопровод и канализация. Артерии несут «чистую воду» — богатую кислородом кровь — ко всем органам. Вены возвращают «отработанную» кровь обратно к сердцу. Когда трубы засоряются, сужаются, расширяются или протекают — орган, который они питают, начинает страдать. Нога болит и немеет — значит, артерия сужена и крови не хватает. Вена выпирает и болит — значит, клапаны вены сломаны и кровь застаивается.

Сосудистый хирург — это врач с полным хирургическим образованием, специализирующийся на болезнях артерий, вен и лимфатических сосудов. В народе его называют «флеболог» (если он занимается только венами) или «ангиохирург» — это близкие понятия. Он умеет и оперировать — делать крупные сосудистые операции, — и выполнять малоинвазивные процедуры — лечить лазером, склеротерапией (введением специального вещества в вену) и эндоваскулярными методами (через катетер внутри сосуда). Сосудистый хирург — специалист, от которого буквально зависит, останется ли у пациента нога, и будет ли он жить полноценно.

Когда обращаться к сосудистому хирургу

Болезни сосудов коварны тем, что долго развиваются незаметно. Атеросклероз годами сужает просвет артерии, и только когда сосуд закрыт на 70–80% — появляются симптомы. Именно поэтому так важно знать ранние признаки и не откладывать визит к специалисту по болезням сосудов.

Симптомы, при которых нужен сосудистый хирург

Запишитесь к врачу по болезням артерий и вен, если вас беспокоит:

• Боль в ногах при ходьбе — особенно если через определённое расстояние приходится остановиться и подождать, пока боль пройдёт; это называется «перемежающаяся хромота»
• Тяжесть, отёк и боль в ногах к вечеру — особенно после долгого стояния или сидения
• Видимые расширенные вены на ногах — узловатые, извитые, синие или зелёные выпуклые вены
• Сосудистые звёздочки и сеточки — мелкие красные или синие прожилки под кожей
• Онемение, похолодание или бледность стопы или голени
• Незаживающие язвы на ногах — особенно на голени или стопе — которые не заживают несколько недель
• Потемнение кожи на голени в районе лодыжки — коричневатый цвет кожи — признак хронической венозной недостаточности
• Боль в ноге в покое — особенно ночью — когда ногу приходится опускать вниз с кровати для облегчения
• Пульсирующее образование в животе — ощущение сильной пульсации, которую вы чувствуете руками
• Резкая боль в животе, спине или пояснице — возможный признак расслоения аорты
• Внезапная острая боль, похолодание и онемение ноги или руки — признаки острой закупорки артерии

Флеболог и сосудистый хирург — это одно и то же?

Флеболог специализируется только на болезнях вен — варикозе, тромбозах, трофических язвах. Сосудистый хирург занимается всей сосудистой системой — и венами, и артериями, и аортой. В небольших клиниках один специалист часто совмещает обе роли. Если вас беспокоит только варикоз и вены — можно к флебологу. Если есть боли в ногах при ходьбе, аневризма или сужение артерий — нужен именно сосудистый хирург.

Когда нужна срочная помощь

Некоторые состояния сосудов являются настоящими экстренными ситуациями — каждый час промедления может стоить конечности или жизни:

• Внезапная острая боль в ноге или руке с побелением и похолоданием конечности — острая закупорка артерии (острая ишемия); без операции в течение нескольких часов конечность погибнет
• Резкая разрывающая боль в спине или животе — возможный разрыв аневризмы аорты; смертельно опасное состояние
• Острый тромбоз глубоких вен с сильным отёком и болью — риск тромбоэмболии лёгочной артерии
• Синяя или чёрная стопа — гангрена (омертвение ткани); экстренная операция

При любом из этих симптомов — немедленно вызывайте скорую помощь.

Плановые осмотры и профилактика

Сосудистый хирург нужен не только в острых ситуациях. Людям с факторами риска рекомендуется регулярное профилактическое наблюдение.

Когда рекомендуется плановый визит:

• Курильщикам старше 55 лет — скрининг (профилактическое обследование) на аневризму брюшной аорты
• При сахарном диабете — ежегодный осмотр сосудов ног для профилактики диабетической стопы
• При высоком уровне холестерина и гипертонии — оценка состояния артерий
• При наследственном варикозе — консультация при появлении первых симптомов
• После операций на сосудах — плановые контрольные визиты для оценки результата

Какие болезни лечит сосудистый хирург

Специалист по болезням сосудов занимается огромным кругом состояний — от косметических проблем (сосудистые звёздочки) до жизнеугрожающих (разрыв аневризмы аорты). Ниже перечислены все основные группы.

Болезни вен — венозная патология

Болезни вен — самое распространённое направление работы этого специалиста. Каждый третий взрослый человек имеет ту или иную форму венозной недостаточности.

• Варикозное расширение вен нижних конечностей — патологическое расширение поверхностных вен ног из-за поломки клапанов; вены становятся видимыми, узловатыми, болезненными
• Хроническая венозная недостаточность — длительное нарушение оттока крови по венам; отёки, тяжесть, пигментация (потемнение) кожи голени
• Телеангиэктазии и ретикулярные вены — «сосудистые звёздочки» и мелкие расширенные вены под кожей; косметическая проблема, но иногда признак более глубоких нарушений
• Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — образование тромба (сгустка крови) в глубоких венах ноги; боль, отёк, покраснение голени; опасен тромбоэмболией (отрывом тромба и попаданием в лёгкие)
• Тромбофлебит поверхностных вен — воспаление и тромбоз поверхностной вены; болезненный плотный тяж под кожей по ходу вены
• Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — отрыв тромба из вены ноги и его попадание в лёгочные сосуды; жизнеугрожающее состояние; сосудистый хирург участвует в лечении
• Посттромботическая болезнь — хроническое нарушение работы вены после перенесённого тромбоза; стойкие отёки, боли, трофические изменения (нарушение питания кожи)
• Трофические венозные язвы — незаживающие язвы на голени как осложнение длительной венозной недостаточности
• Тромбоз вен органов малого таза — тромбоз тазовых вен; боли внизу живота, отёк ноги
• Варикоцеле — варикозное расширение вен семенного канатика у мужчин; дискомфорт в мошонке, одна из причин мужского бесплодия

Болезни артерий — артериальная патология

Болезни артерий особенно опасны, потому что нарушают приток крови к органам и конечностям.

• Атеросклероз сосудов нижних конечностей — сужение (стеноз) артерий ног из-за холестериновых бляшек; боль при ходьбе, перемежающаяся хромота
• Критическая ишемия нижней конечности — тяжёлое нарушение кровотока; боль в покое, незаживающие язвы, риск ампутации
• Облитерирующий эндартериит (болезнь Бюргера) — воспалительное сужение и закупорка артерий ног; чаще у молодых курильщиков
• Диабетическая ангиопатия нижних конечностей — поражение сосудов ног при сахарном диабете; «диабетическая стопа»
• Острая артериальная ишемия конечности — внезапная закупорка артерии тромбом или эмболом (оторвавшимся кусочком бляшки или тромба); экстренное состояние
• Атеросклероз сонных артерий — сужение артерий шеи, питающих мозг; причина ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак (кратковременного нарушения мозгового кровообращения)
• Атеросклероз почечных артерий — сужение артерий почек; устойчивая гипертония, нарушение работы почек
• Атеросклероз мезентериальных артерий — сужение артерий, питающих кишечник; боли в животе после еды (кишечная «стенокардия»)
• Синдром Лериша — полная закупорка бифуркации (места разветвления) аорты; боль в обеих ногах, импотенция у мужчин
• Гангрена конечности — омертвение тканей из-за прекращения кровотока; требует ампутации при невозможности восстановить кровоснабжение

Аневризмы — расширения сосудов

Аневризма — это патологическое расширение стенки сосуда с риском разрыва. Это одно из самых опасных состояний в сосудистой хирургии.

• Аневризма брюшной аорты — расширение нижнего отдела главного сосуда тела; при диаметре более 5 см высок риск разрыва; часто протекает бессимптомно
• Аневризма грудной аорты — расширение аорты в грудной клетке; боль в груди или спине; риск расслоения и разрыва
• Расслоение аорты — разрыв внутреннего слоя стенки аорты с расслоением её стенок; острая разрывающая боль в спине или груди; экстренное состояние
• Аневризма подколенной артерии — расширение артерии за коленом; риск тромбоза и ишемии ноги
• Аневризмы периферических (периферийных) артерий — расширения артерий руки, ноги, шеи

Болезни лимфатических сосудов

• Лимфедема — хронический отёк конечности из-за нарушения лимфатического дренажа; первичная (врождённая) и вторичная (после операции, лучевой терапии, инфекции)
• Лимфангиит — острое воспаление лимфатического сосуда; болезненный красный тяж под кожей по ходу лимфатического сосуда

Сосудистый доступ для гемодиализа

• Артериовенозная фистула (АВФ) — искусственное соединение артерии и вены на руке для проведения гемодиализа (очищения крови) у пациентов с почечной недостаточностью; сосудистый хирург создаёт и при необходимости восстанавливает этот доступ

Направления и узкие специализации в сосудистой хирургии

Сосудистая хирургия — технически разнообразная специальность. Многие хирурги углубляются в конкретные методы или области.

Флеболог

Специалист, занимающийся исключительно болезнями вен. Он лечит варикоз, хроническую венозную недостаточность, тромбозы и трофические язвы. Большую часть его работы составляют малоинвазивные процедуры — лазерная коагуляция (запаивание) варикозных вен, склеротерапия, минифлебэктомия (удаление варикозных узлов через маленькие проколы без разрезов). Флеболог — самый востребованный специалист среди всех сосудистых хирургов.

Можно ли вылечить варикоз без операции?

Полностью вылечить варикоз только компрессионными чулками или кремами нельзя — это лишь замедляет прогрессирование. Но современные методы — лазерная и радиочастотная облитерация (закрытие вены изнутри), склеротерапия — позволяют убрать варикозные вены вообще без разрезов, амбулаторно, без наркоза и без госпитализации. Результат в большинстве случаев отличный.

Эндоваскулярный хирург (интервенционный ангиохирург)

Специалист по малоинвазивным операциям внутри сосудов — через тонкий катетер (гибкую трубку), введённый через небольшой прокол в паху или запястье. Он расширяет суженные артерии баллоном (баллонная ангиопластика), устанавливает стенты — металлические сетчатые цилиндры, удерживающие просвет сосуда открытым, — и вводит эндопротезы (искусственные сосудистые трубки) при аневризмах. Это значительно менее травматично, чем открытая операция: пациент обычно встаёт через несколько часов после процедуры.

Открытый сосудистый хирург

Специалист, выполняющий классические открытые операции на крупных сосудах. Он выполняет шунтирование (создание обходного пути кровотока в обход заблокированного сосуда), тромбэктомию (удаление тромба), эндартерэктомию (очищение артерии от бляшек), резекцию (удаление) аневризм с протезированием сосуда. Эти операции требуются при тяжёлых поражениях, которые невозможно устранить через катетер.

Хирург диабетической стопы

Специалист на стыке сосудистой и гнойной хирургии. Диабетическая стопа — одно из самых сложных состояний в медицине: нарушение кровотока, потеря чувствительности (нейропатия), инфекция и незаживающие раны сочетаются одновременно. Этот специалист восстанавливает кровоток в артериях стопы, проводит местное хирургическое лечение ран и в идеале помогает сохранить конечность.

Кардиоваскулярный хирург (сердечно-сосудистый)

Специалист, оперирующий и на сосудах, и на сердце. Он выполняет аортокоронарное шунтирование (создание обходного пути для коронарных артерий сердца), операции на клапанах сердца и аорте. Это направление тесно пересекается с кардиохирургией.

Как подготовиться к приёму сосудистого хирурга

Визит к врачу по болезням сосудов требует несложной подготовки. Несколько простых шагов помогут сделать консультацию максимально результативной.

Опишите симптомы точно и подробно

Сосудистый хирург задаст вам конкретные вопросы о ваших симптомах. Перед визитом ответьте себе:

• Боль в ногах — при ходьбе или в покое? Через сколько метров появляется? Проходит ли после остановки?
• Отёки — к вечеру или постоянно? На одной ноге или на обеих?
• Варикоз — давно ли появился? Беспокоит только косметически или ещё болит?
• Незаживающие язвы или тёмные пятна на коже голени — как давно?
• Была ли когда-либо операция на сосудах?
• Был ли тромбоз или тромбофлебит в прошлом?

Возьмите с собой результаты предыдущих обследований

Принесите на приём:

• УЗИ сосудов ног с допплерографией (оценкой кровотока) — если проводилось
• КТ-ангиографию — компьютерную томографию сосудов с контрастом — если делалась
• МР-ангиографию
• Результаты анализов крови — особенно холестерин, коагулограмму (свёртываемость крови), сахар, общий анализ крови
• Заключения предыдущих флебологов или ангиохирургов
• Выписки из больниц — если были госпитализации по поводу сосудистых проблем

Нужно ли снимать компрессионные чулки перед приёмом?

Снимите компрессионное бельё хотя бы за 30–40 минут до визита, чтобы сосудистый хирург мог оценить состояние вен в их естественном виде. Если вы носите компрессию постоянно — скажите врачу, когда именно надели чулки в этот день.

Составьте список принимаемых препаратов

Некоторые лекарства напрямую влияют на сосуды и свёртываемость крови:

• Антикоагулянты — варфарин, ксарелто, прадакса, эликвис — разжижают кровь; очень важно сообщить о их приёме
• Антиагреганты — аспирин, клопидогрел — влияют на свёртывание
• Статины — аторвастатин, розувастатин — препараты от холестерина
• Гормональные контрацептивы — повышают риск тромбоза; важная информация для врача
• Препараты для лечения гипертонии — влияют на тонус сосудов
• Препараты для лечения сахарного диабета

Подготовьте вопросы заранее

Запишите всё, что хотите выяснить:

• Нужна ли мне операция или можно обойтись без неё?
• Какой метод лечения варикоза подходит именно мне?
• Насколько опасна аневризма в моём случае?
• Нужно ли мне носить компрессионные чулки — и какой класс?
• Как остановить прогрессирование атеросклероза?
• Буду ли я в состоянии ходить нормально после операции?

Как проходит приём у сосудистого хирурга

Консультация у специалиста по болезням сосудов — это подробная беседа, осмотр и, как правило, немедленное УЗИ прямо в кабинете. Многие сосудистые хирурги сами проводят ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗИ с оценкой кровотока) — это один из главных инструментов их диагностики.

Первичная консультация занимает обычно 30–45 минут.

Разговор и сбор истории болезни

Специалист расспросит вас о:

• Жалобах — где болит, как давно, что провоцирует
• Факторах риска — курение, диабет, гипертония, ожирение, высокий холестерин — главные «враги» сосудов
• Наследственности — варикоз, тромбозы, инфаркты и инсульты у родственников
• Образе жизни — сидячая работа, длительное стояние, авиаперелёты
• Гормональных препаратах у женщин
• Перенесённых операциях и болезнях

Физический осмотр

После разговора врач проводит осмотр. Для этого вас попросят раздеться до нижнего белья — сосудистому хирургу нужно осмотреть ноги полностью.

• Осмотр вен — стоя и лёжа; оценка варикозно расширенных узлов, сосудистых звёздочек, отёков, пигментации, трофических язв
• Измерение пульса на артериях — на бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы; отсутствие пульса — признак закупорки артерии
• Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) — давление на руке сравнивается с давлением на лодыжке; снижение этого показателя говорит о сужении артерий ног
• Осмотр кожи и ногтей стоп — атрофия (истончение) кожи, потеря волос, изменение цвета, трещины — признаки плохого кровоснабжения
• Ощупывание живота — для поиска пульсирующего образования при подозрении на аневризму аорты

Анализы, которые назначает сосудистый хирург

Анализы крови:

• Общий анализ крови — уровень гемоглобина, тромбоцитов; при анемии тканевая ишемия (нехватка кислорода в тканях) усиливается
• Коагулограмма — показатели свёртываемости крови; МНО, протромбиновое время, фибриноген; особенно важна при тромбозах и перед операциями
• Д-димер — маркер распада тромба; повышен при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии
• Липидный профиль — холестерин общий, ЛПНП («плохой» холестерин), ЛПВП («хороший» холестерин), триглицериды; главные факторы атеросклероза
• Уровень глюкозы в крови и гликированный гемоглобин — при диабете сосуды поражаются особенно сильно
• С-реактивный белок — маркер воспаления; воспаление ускоряет атеросклероз
• Гомоцистеин — повышенный уровень этой аминокислоты повреждает стенки сосудов; фактор риска тромбозов и атеросклероза
• Тромбофилический скрининг — при рецидивирующих (повторных) тромбозах; мутации фактора Лейдена, протромбина, дефицит антитромбина III и протеина C

Инструментальная диагностика

Ультразвуковые методы:

• Дуплексное ультразвуковое сканирование (ДУЗС) вен нижних конечностей — основной метод диагностики варикоза и тромбоза вен; врач видит состояние клапанов, наличие тромбов, направление и скорость кровотока
• Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей — оценка степени сужения артерий, наличие бляшек и тромбов
• Дуплексное сканирование сонных артерий — при подозрении на атеросклероз сосудов шеи, перед операциями
• УЗИ аорты — скрининг аневризмы у пациентов из группы риска; быстро и безопасно
• УЗИ почечных и мезентериальных артерий — при подозрении на их стеноз (сужение)

Ангиографические методы:

• КТ-ангиография — компьютерная томография с контрастным веществом — детальные изображения всех артерий тела; «золотой стандарт» для оценки аневризм, стенозов, планирования операций
• МР-ангиография — магнитно-резонансная томография сосудов без ионизирующего излучения; при противопоказаниях к йодному контрасту
• Классическая ангиография — введение контраста непосредственно в артерию через катетер; применяется в основном для лечебных процедур (стентирования) — одновременно с диагностикой

Функциональные тесты:

• Измерение лодыжечно-плечевого индекса — соотношение давления на лодыжке и плече; снижение ниже 0,9 говорит о сужении артерий ног
• Тредмил-тест — измерение давления и симптомов до и после ходьбы на беговой дорожке; при перемежающейся хромоте

Лечение и план наблюдения

По итогам осмотра и обследований специалист по хирургии сосудов:

• Объяснит диагноз понятным языком — что именно происходит с вашими сосудами
• Скажет, нужно ли хирургическое или эндоваскулярное вмешательство — или достаточно консервативного лечения (компрессии, препаратов, изменения образа жизни)
• Назначит медикаментозное лечение — антикоагулянты при тромбозах, антиагреганты и статины при атеросклерозе, флебопротекторы (препараты для укрепления стенки вен) при варикозе
• Подберёт компрессионный трикотаж — при варикозе и после флебологических процедур компрессия обязательна
• Установит план наблюдения — при аневризме, стенозе артерий и хронической венозной недостаточности нужен регулярный ультразвуковой контроль

Больно ли лечить варикоз лазером?

Современная лазерная коагуляция вен выполняется под местной анестезией. Пациент находится в сознании, процедура занимает 30–60 минут, после чего сразу надевают компрессионные чулки и человек уходит домой пешком. Болевые ощущения в первые дни — умеренные, как небольшой ушиб. Шрамов не остаётся.

Сосуды — это жизнь в прямом смысле слова. По ним каждую секунду течёт кровь, которая доставляет кислород и питание каждой клетке вашего тела. Когда сосуды болеют — страдает весь организм. Сосудистый хирург — специалист, который умеет починить «трубопровод» тела: расширить суженные артерии, закрыть разрушенные вены и предотвратить катастрофу, пока она не случилась. Не ждите, пока нога «сама пройдёт» — обратитесь вовремя.