Нейрохирург

Представьте, что головной мозг — это главный компьютер вашего тела, а спинной мозг — основной кабель, по которому идут все команды. Когда внутри этого «компьютера» появляется опухоль, сгусток крови или повреждённый диск давит на «кабель» — никакие таблетки не могут убрать физическое препятствие. Нужны руки хирурга.

Нейрохирург — это врач-хирург, который специализируется на операциях на головном мозге, спинном мозге, позвоночнике и периферических нервах (нервах рук, ног и туловища). Это одна из самых сложных хирургических специальностей в мире: нейрохирург работает в миллиметрах от структур, отвечающих за речь, движение, зрение и саму жизнь. Он не занимается лечением таблетками — его работа начинается там, где консервативное (нехирургическое) лечение уже не помогает. Нейрохирург использует микроскопы, эндоскопы (тонкие камеры), навигационные системы и роботизированные инструменты — всё для того, чтобы операция прошла максимально точно и безопасно.

Когда обращаться к нейрохирургу

К нейрохирургу не приходят самостоятельно с улицы — как правило, направляет невролог, онколог или нейрорадиолог после того, как обследование показало состояние, требующее хирургического решения. Однако важно понимать, при каких симптомах и болезнях вопрос об операции вообще возникает.

Симптомы, при которых невролог может направить к нейрохирургу

Обратитесь за консультацией, если у вас есть:

• Сильные боли в спине или шее, отдающие в руку или ногу — и они не проходят после курса лечения у невролога
• Онемение, слабость или паралич (потеря движений) в руке или ноге — особенно нарастающие
• Нарушение мочеиспускания или дефекации (стула) в сочетании с болями в пояснице — тревожный признак сдавления нервов
• Выявленная опухоль в головном или спинном мозге — по данным МРТ или КТ
• Аневризма сосудов мозга — расширение стенки артерии мозга, обнаруженное на снимках
• Гидроцефалия — водянка мозга (накопление избыточной жидкости в полостях мозга)
• Эпилептические приступы, не поддающиеся лечению препаратами
• Кровоизлияние в мозг или субарахноидальное кровоизлияние (кровь под оболочками мозга) по данным КТ
• Травма головы или позвоночника с нарушением функций
• Стеноз позвоночного канала — сужение канала, в котором находится спинной мозг, вызывающее боли и слабость в ногах

Всегда ли консультация нейрохирурга означает операцию?

Нет. Консультация — это оценка ситуации. Нейрохирург изучит все ваши снимки и обследования, и если операция не нужна — скажет об этом честно и порекомендует продолжить лечение у невролога. Решение об операции принимается только совместно с пациентом и только тогда, когда польза очевидно превышает риск.

Когда нужна экстренная нейрохирургическая помощь

Есть ситуации, когда промедление смертельно опасно. При следующих состояниях немедленно вызывайте скорую:

• Внезапная потеря сознания после удара головой
• Внезапная нарастающая головная боль — «самая сильная в жизни» — особенно с тошнотой и рвотой
• Внезапная слабость в руке или ноге с одной стороны тела — признак возможного инсульта или кровоизлияния
• Судорожный приступ у человека с известной опухолью мозга
• Резкое нарастание слабости в ногах с нарушением мочеиспускания после травмы позвоночника
• Открытая травма черепа или позвоночника

Плановые консультации у нейрохирурга

Не все визиты к этому специалисту — экстренные. Часть пациентов наблюдается планово.

Когда рекомендуется плановая консультация:

• При обнаруженной аневризме сосудов мозга — для решения о профилактическом лечении
• При медленно растущей опухоли мозга — для мониторинга и выбора момента операции
• При грыже межпозвоночного диска, не поддающейся консервативному лечению в течение 3–6 месяцев
• При стенозе позвоночного канала с нарастающей симптоматикой
• При эпилепсии, устойчивой к двум и более препаратам — обсуждение хирургического лечения
• После операции на мозге или позвоночнике — контрольные осмотры

Какие болезни и операции входят в компетенцию нейрохирурга

Нейрохирург работает с болезнями, которые нельзя вылечить без хирургического вмешательства. Ниже перечислены все основные группы состояний в его компетенции.

Опухоли головного мозга

Опухоли мозга — одно из главных направлений нейрохирургии. Одни из них доброкачественные (не злокачественные) и растут медленно, другие — агрессивные и требуют срочного вмешательства.

• Глиобластома — наиболее злокачественная (агрессивная) опухоль мозга из клеток глии (вспомогательных клеток нервной ткани)
• Астроцитома — опухоль из астроцитов (клеток, поддерживающих нейроны); бывает разной степени злокачественности
• Менингиома — доброкачественная опухоль из оболочек мозга; растёт медленно, но давит на мозговую ткань
• Невринома слухового нерва (шваннома) — доброкачественная опухоль из клеток оболочки нерва; вызывает снижение слуха и головокружение
• Аденома гипофиза — опухоль гипофиза (железы в основании мозга); нарушает гормональный баланс
• Медуллобластома — злокачественная опухоль мозжечка (отдел мозга, отвечающий за координацию); чаще у детей
• Эпендимома — опухоль из клеток, выстилающих полости мозга
• Краниофарингиома — доброкачественная опухоль в области гипофиза; нарушает зрение и гормональный фон
• Метастазы в мозг — вторичные опухоли мозга из других органов (лёгкие, грудь, почки, кишечник)

Опухоли спинного мозга и позвоночника

• Интрамедуллярные опухоли — опухоли внутри вещества спинного мозга; астроцитомы и эпендимомы спинного мозга
• Экстрамедуллярные опухоли — опухоли снаружи спинного мозга, но внутри позвоночного канала; менингиомы и шванномы
• Метастазы в позвоночник — вторичные опухоли, прорастающие в позвонки и сдавливающие спинной мозг

Болезни позвоночника и межпозвоночных дисков

Это самая частая причина обращения к нейрохирургу. Многие люди годами страдают от болей в спине, не зная, что существует хирургическое решение.

• Грыжа межпозвоночного диска — выпячивание или разрыв диска (хрящевой прокладки между позвонками) с давлением на нервный корешок или спинной мозг; боль, онемение или слабость в руке или ноге
• Протрузия диска — начальная стадия грыжи; диск выпячивается, но не разрывается
• Стеноз позвоночного канала — сужение канала, в котором проходит спинной мозг; вызывает боли и слабость в ногах при ходьбе
• Спондилолистез — смещение одного позвонка относительно другого; нестабильность позвоночника с болью и неврологическими нарушениями
• Нестабильность позвоночника — избыточная подвижность позвонков, вызывающая боль и риск повреждения нервов
• Компрессионный перелом позвонка — перелом позвонка при остеопорозе (хрупкости костей) или травме; часто у пожилых людей
• Стеноз шейного отдела с миелопатией — сдавление спинного мозга в шейном отделе; слабость в руках и ногах

Сосудистые болезни мозга

Сосудистые катастрофы мозга — одно из самых неотложных направлений нейрохирургии.

• Аневризма сосудов мозга — выпячивание стенки мозговой артерии; при разрыве вызывает субарахноидальное кровоизлияние — кровь под оболочками мозга — с нестерпимой головной болью
• Артериовенозная мальформация (АВМ) — неправильное соединение артерий и вен в мозге; может кровоточить
• Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество мозга; в ряде случаев требует срочного удаления гематомы (скопления крови)
• Субдуральная гематома — скопление крови между оболочками мозга после травмы или без неё; давит на мозг
• Эпидуральная гематома — скопление крови между черепом и твёрдой оболочкой мозга; чаще после травмы
• Каvernoma — кавернозная мальформация — небольшое сосудистое образование в мозге, склонное к повторным мелким кровоизлияниям

Черепно-мозговые травмы

• Ушиб головного мозга — повреждение мозговой ткани при травме; тяжёлые случаи требуют операции
• Вдавленный перелом черепа — фрагменты кости давят на мозг; требует хирургического поднятия
• Открытая черепно-мозговая травма — нарушение целостности черепа и оболочек мозга
• Хроническая субдуральная гематома — медленно накапливающаяся кровь под оболочкой мозга; часто у пожилых после незначительных травм

Травмы и болезни позвоночника

• Перелом позвоночника с повреждением спинного мозга — после аварий, падений с высоты; требует срочной стабилизации
• Вывих позвонков — смещение позвонков при травме
• Посттравматическая нестабильность позвоночника — нарушение прочности позвоночника после травмы

Гидроцефалия — водянка мозга

• Врождённая гидроцефалия — избыточное накопление спинномозговой жидкости в желудочках (полостях) мозга у детей с рождения; вызывает увеличение головы и задержку развития
• Приобретённая гидроцефалия — нарушение оттока спинномозговой жидкости после опухоли, кровоизлияния или воспаления
• Нормотензивная гидроцефалия — у пожилых людей; нарушение ходьбы, памяти и мочеиспускания при нормальном давлении жидкости

Функциональная нейрохирургия

Это особое направление, при котором операция не удаляет опухоль, а воздействует на определённые структуры мозга для устранения симптомов.

• Нейростимуляция при болезни Паркинсона — DBS (глубокая стимуляция мозга) — имплантация электродов в определённые ядра мозга для уменьшения дрожания и скованности
• Хирургическое лечение эпилепсии — удаление эпилептогенного очага (зоны мозга, генерирующей приступы) при эпилепсии, не поддающейся лечению таблетками
• Радиохирургия (гамма-нож, кибер-нож) — точечное облучение опухоли или аномального сосуда без разреза черепа
• Микроваскулярная декомпрессия — операция при тригеминальной невралгии (сильнейших болях в лице); отделение сосуда от тройничного нерва
• Имплантация помп для введения препаратов в спинномозговой канал — при хронических болях и спастичности (повышенном тонусе мышц)

Врождённые пороки развития нервной системы

• Spина бифида — расщелина позвоночника (незаращение позвоночного канала) с выпячиванием оболочек или ткани спинного мозга
• Мальформация Киари — опущение миндалин мозжечка (нижней части мозга) в позвоночный канал; вызывает боль в затылке и нарушение координации
• Сирингомиелия — образование полостей (кист) внутри спинного мозга; нарушение чувствительности и движений
• Краниостеноз — преждевременное закрытие швов черепа у младенцев; деформация черепа и сдавление мозга

Болезни периферических нервов

• Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) — сдавление срединного нерва в области запястья; онемение и боль в ладони; при неэффективности консервативного лечения — операция
• Синдром кубитального канала — сдавление локтевого нерва в области локтя
• Невралгия тройничного нерва — при неэффективности препаратов — хирургическое или радиохирургическое лечение
• Травмы периферических нервов — разрывы нервов при травмах конечностей, требующие сшивания

Направления и узкие специализации в нейрохирургии

Нейрохирургия — одна из самых технически разнообразных специальностей. Разные хирурги специализируются на разных отделах и методах.

Хирург по опухолям мозга (нейроонколог-хирург)

Специалист, выполняющий операции по удалению опухолей головного мозга. Он использует интраоперационную навигацию — специальные компьютерные системы, позволяющие точно ориентироваться в мозге во время операции, — а также интраоперационный МРТ и мониторинг функций мозга во время вмешательства. Его цель — удалить как можно больше опухолевой ткани, максимально сохранив здоровые участки мозга.

Можно ли удалить опухоль мозга полностью?

Зависит от типа, размера и расположения опухоли. Менингиомы и метастазы удаляются полностью в большинстве случаев. Злокачественные глиомы — частично, потому что они врастают в здоровую ткань. Даже частичное удаление значительно улучшает качество жизни и эффективность последующего лечения.

Спинальный нейрохирург

Специалист по операциям на позвоночнике и спинном мозге. Он удаляет грыжи дисков, расширяет позвоночный канал при стенозе, стабилизирует позвоночник металлическими конструкциями при нестабильности и переломах. Современные спинальные операции всё чаще выполняются эндоскопически — через маленькие разрезы с минимальным повреждением тканей.

Когда при грыже диска нужна операция?

Если боль, онемение или слабость не проходят после 6–8 недель активного консервативного лечения, или если есть нарастающая слабость в ноге или нарушение мочеиспускания — операция необходима. В остальных случаях — сначала лечение у невролога.

Сосудистый нейрохирург

Специалист по операциям на сосудах мозга. Он клипирует аневризмы (накладывает специальную металлическую скобу-клипсу на шейку аневризмы, чтобы исключить её из кровотока), удаляет артериовенозные мальформации и эвакуирует (откачивает) внутримозговые гематомы. Часто работает вместе с эндоваскулярным нейрохирургом, который устраняет те же проблемы через сосуды без разреза черепа.

Эндоваскулярный нейрохирург (нейрорадиолог-интервенционист)

Специалист, который лечит болезни сосудов мозга через катетер (тонкую трубку), введённую через артерию бедра. Без разреза черепа он может эмболизировать (закрыть) аневризму специальными спиралями, устранить артериовенозную мальформацию или восстановить проходимость закупоренного сосуда при инсульте. Это малоинвазивное (минимально травматичное) направление нейрохирургии активно развивается.

Педиатрический нейрохирург

Специалист, оперирующий детей — от новорождённых до подростков. Детский мозг и позвоночник имеют свои особенности строения и развития. Педиатрический нейрохирург занимается врождёнными пороками развития нервной системы, гидроцефалией, черепно-мозговыми травмами у детей и детскими опухолями мозга.

Функциональный нейрохирург

Специалист по операциям, изменяющим работу нервной системы без удаления патологического образования. Он имплантирует электроды для глубокой стимуляции мозга при болезни Паркинсона и треморе, выполняет хирургическое лечение эпилепсии и хронических болей. Его работа — на стыке нейрохирургии и неврологии.

Радиохирург

Специалист, использующий фокусированное ионизирующее излучение для уничтожения опухолей и аномальных сосудов мозга без разреза черепа. Гамма-нож и кибер-нож — его главные инструменты. Процедура безболезненна и не требует общего наркоза. Применяется при небольших опухолях, метастазах и аневризмах в труднодоступных местах.

Как подготовиться к консультации нейрохирурга

Визит к специалисту по операциям на мозге и позвоночнике — важное событие. Хорошая подготовка поможет вам понять всё, что скажет врач, и задать правильные вопросы.

Соберите все результаты обследований

Нейрохирург принимает решения на основе снимков и данных. Возьмите с собой всё, что у вас есть:

• МРТ головного мозга или позвоночника — самое важное; лучше принести снимки на диске, а не только заключение
• КТ головного мозга — особенно при травмах и подозрении на кровоизлияние
• МР-ангиографию или КТ-ангиографию сосудов мозга — при подозрении на аневризму
• ЭНМГ (электронейромиографию) — исследование нервов — при грыжах и компрессии нервов
• ЭЭГ (электроэнцефалограмму) — при эпилепсии
• Заключения невролога, онколога, нейрорадиолога
• Выписки из больниц — при предшествующих госпитализациях

Почему важно принести именно снимки, а не только заключение?

Нейрохирург принимает решение об операции, глядя на сами изображения — не на текстовое описание. Два врача могут по-разному интерпретировать одно и то же описание. Снимки дают точную картину.

Опишите симптомы подробно и по порядку

Перед визитом восстановите хронологию своей болезни:

• Когда появились первые симптомы?
• Как начиналось — с боли, слабости, онемения или чего-то другого?
• Как симптомы менялись со временем — нарастают, остаются стабильными или бывают периоды улучшения?
• Что усиливает симптомы — нагрузка, определённое положение тела, кашель?
• Было ли лечение — какое именно, помогало ли?

Составьте полный список принимаемых препаратов

Некоторые лекарства нужно отменить перед операцией — особенно разжижающие кровь. Нейрохирург должен знать всё:

• Антикоагулянты (варфарин, ксарелто, прадакса) — разжижающие кровь препараты
• Антиагреганты (аспирин, клопидогрел, плавикс) — препараты, предотвращающие тромбы
• Противоэпилептические препараты — их нельзя отменять без разрешения врача
• Гормональные препараты, стероиды
• Все остальные хронические лекарства

Когда нужно прекращать принимать разжижающие кровь препараты?

Только по указанию нейрохирурга — не самостоятельно. Самостоятельная отмена может быть опасна. Врач скажет, за сколько дней до операции нужно прекратить и чем заменить при необходимости.

Подготовьте вопросы заранее

В кабинете нейрохирурга легко растеряться — запишите всё, что хотите спросить:

• Нужна ли операция и почему именно сейчас?
• Есть ли альтернативные методы лечения без операции?
• Каков риск операции в моём конкретном случае?
• Что будет, если отказаться от операции?
• Как долго займёт восстановление?
• Какие ограничения будут после операции?
• Смогу ли я вернуться к прежнему образу жизни?

Психологическая подготовка

Направление к нейрохирургу пугает многих людей. Это понятно — звучит серьёзно. Но помните: консультация — это разговор, а не приговор. Вы вправе задавать любые вопросы, просить объяснений на понятном языке и брать время на размышление. Современная нейрохирургия значительно шагнула вперёд — многие операции, которые раньше казались невозможными, сегодня выполняются рутинно с высоким процентом успеха.

Как проходит консультация нейрохирурга и что бывает до операции

Первый визит к хирургу по болезням мозга и позвоночника — это прежде всего консультация с изучением снимков, осмотром и разговором. Болезненных процедур на первом приёме нет.

Первичная консультация занимает обычно 40–60 минут.

Разговор и изучение документов

Нейрохирург начинает с изучения ваших снимков и заключений. Одновременно он расспрашивает вас:

• О симптомах и их динамике
• О предшествующем лечении и его результатах
• О хронических болезнях — особенно о диабете, гипертонии, болезнях свёртываемости крови
• О перенесённых операциях и анестезии (наркозе) — были ли осложнения?
• О принимаемых лекарствах
• Об образе жизни — курение значительно увеличивает риск осложнений нейрохирургических операций

Неврологический осмотр

После разговора нейрохирург проводит неврологический осмотр — такой же, как у невролога, но с акцентом на симптомы, важные для хирургии:

• Проверка мышечной силы — в руках и ногах с обеих сторон
• Проверка рефлексов — молоточком по коленям, локтям и другим точкам
• Оценка чувствительности — иголочкой или ватой для выявления онемения
• Оценка координации и походки — особенно при болезнях позвоночника и мозжечка
• Проверка черепно-мозговых нервов — зрение, движения глаз, симметрия лица
• Специальные пробы для позвоночника — лазег, брагара, подъём прямой ноги — для выявления сдавления нервных корешков

Предоперационное обследование

Если операция показана, назначается полное предоперационное обследование для оценки рисков.

Анализы крови перед нейрохирургической операцией:

• Общий анализ крови — гемоглобин, тромбоциты, лейкоциты
• Группа крови и резус-фактор — обязательно
• Коагулограмма — показатели свёртываемости крови; критически важны перед операцией на мозге
• Биохимический анализ крови — функция почек, печени, уровень сахара
• Гликированный гемоглобин — при сахарном диабете
• Анализы на ВИЧ, гепатиты B и C — стандартное предоперационное обследование

Инструментальные исследования перед операцией:

• МРТ с контрастным усилением — детальная картина опухоли или сосудистой аномалии; контраст (специальное вещество, вводимое через вену) делает опухоль более чёткой
• МРТ с трактографией — картирование нервных путей в мозге; показывает, где проходят волокна, отвечающие за речь и движение — чтобы не задеть их во время операции
• Функциональная МРТ (фМРТ) — определение речевых и двигательных зон мозга у конкретного пациента
• КТ-ангиография или МР-ангиография сосудов мозга — при операциях на аневризмах и мальформациях
• ПЭТ-КТ — позитронно-эмиссионная томография — для оценки активности опухоли и выбора наиболее активной зоны для биопсии
• ЭКГ и ЭХОКГ — оценка сердца перед наркозом
• Рентген или КТ грудной клетки
• Консультация анестезиолога — оценка рисков наркоза и планирование анестезии

Как проходит типичная нейрохирургическая операция на мозге

Большинство операций на головном мозге проходят под общим наркозом. Исключение — некоторые операции на опухолях речевых зон, которые выполняются с пробуждением пациента для проверки речи во время вмешательства.

Вот общая схема операции:

• Общая анестезия — пациент полностью без сознания
• Фиксация головы в специальном держателе — чтобы голова не двигалась ни на миллиметр
• Подключение интраоперационного нейромониторинга — специальные датчики следят за активностью мозга и нервов прямо во время операции
• Трепанация черепа — выпиливание костного лоскута для доступа к мозгу
• Операция под микроскопом или эндоскопом — удаление опухоли, клипирование аневризмы, остановка кровотечения
• Укладка костного лоскута на место и закрытие раны

После операции пациент переводится в нейрохирургическую реанимацию.

Больно ли после операции на мозге?

Сам мозг не имеет болевых рецепторов — он не чувствует боли. Болезненность после операции связана с кожей и мышцами головы. Она хорошо контролируется обезболивающими и обычно уходит за несколько дней. Многие пациенты удивляются, насколько терпимо переносится послеоперационный период.

Восстановление после нейрохирургической операции

Сроки восстановления зависят от типа операции, её объёма и исходного состояния пациента.

• После удаления грыжи диска — вставать разрешают в тот же или на следующий день; выписка через 1–3 дня
• После операции на аневризме — реанимация 1–2 дня, стационар 7–14 дней
• После удаления опухоли мозга — реанимация 1–3 дня, стационар 7–14 дней; полное восстановление — недели и месяцы
• После операции при гидроцефалии с шунтированием — выписка через 5–7 дней

После выписки большинство пациентов продолжают реабилитацию у невролога, логопеда и физиотерапевта.

Мозг — это самый удивительный орган во вселенной. И нейрохирург — это человек, который умеет работать внутри него с точностью ювелира. Если вам сказали, что нужна консультация нейрохирурга — не бойтесь. Это не приговор, а возможность получить квалифицированный ответ на самый важный вопрос: нужна ли операция, и если да — как она поможет вам жить лучше.